個體化治療頑固性高血壓的臨床觀察

趙闖

RH(又稱難治性高血壓)是指患者在改善生活方式的基礎上, 應用合理、可耐受、足量的≥3種降壓藥物(包括利尿劑)治療>1個月血壓仍未達標, 或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制［1-3］。本文通過回顧性分析本院收治的50例RH患者的病因、治療方案等臨床資料, 采用個體化治療方案,可進一步提高高血壓的控制率。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院心內科2016年5月~2017年5月收治的50例RH患者作為研究對象, 男38例, 女12例, 年齡25~76歲, 病史1~35年, 發作時平均血壓175/105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。所有患者入院前已服用4種包括利尿劑在內的降壓藥物［硝苯地平控釋片, (商品名：拜新同)+培哚普利叔丁胺+琥珀酸美托洛爾+氫氯噻嗪］治療>6個月患者入院進一步查找RH的病因及個體化治療, 出院后隨訪時間6個月。

1. 2 方法 入院后, 進行常規檢查, RH明確后, 除給予生活方式調整(包括減重、低鹽低脂飲食、戒煙限酒、有氧運動及心理調節等)外, 針對不同病因給予個體化治療的情況如下：①多導睡眠監測報告提示符合重度睡眠呼吸暫停綜合征, 并以阻塞型暫停為主伴有重度低氧血癥患者8例(16%),囑患者減重, 給予減少β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾)劑量, 并增加鈣離子拮抗劑(CCB)類(拜新同)劑量, 同時給予患者夜間應用簡易呼吸機輔助通氣的治療方案。②高血壓四項(立位+臥位)回報提示醛固酮升高并伴低血鉀并診斷醛固酮增多癥患者14例(28%), 給予患者加服醛固酮受體阻滯劑(螺內酯)治療, 同時為避免男性乳房發育的副作用, 囑患者聯合服用賽庚啶, 并適當減少螺內酯劑量。③腎動脈超聲提示雙側腎動脈狹窄患者12例(24%), 給予患者減少血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類(培哚普利叔丁胺)劑量, 同時行腎動脈造影術+腎動脈支架植入術。④腎上腺增強CT提示結節或占位, 伴有陣發性血壓升高, 同時3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)測定增高并診斷嗜鉻細胞瘤患者13例(26%), 給予患者加服α受體阻滯劑(鹽酸特拉唑嗪), 同時給予患者行手術治療。⑤其他患者3例(6%), 頸動脈彩超回報提示患者頸動脈重度鈣化, 頸動脈竇見明顯斑塊, 不除外患者存在頸動脈竇壓力感受器敏感度下降的情況, 給予患者加服中樞降壓藥(可樂定)治療。

1. 3 療效判定標準［4］顯效：比原血壓下降幅度為收縮壓(SBP)下降≥30 mm Hg, 舒張壓(DBP)下降≥20 mm Hg或SBP、DBP降至正常范圍。有效：SBP下降<30 mm Hg, DBP下降>10 mm Hg。無效：血壓無下降或DBP下降<10 mm Hg。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 降壓療效對比 患者治療前SBP平均值(175.3±13.6)mm Hg, DBP平均值(105.2±12.5)mm Hg。個體化治療4周,SBP平均值(150.6±11.9)mm Hg, DBP平均值(87.3±13.4)mm Hg。個體化治療24周, SBP平均值(131.6±9.5)mm Hg, DBP平均值(78.8±3.5)mm Hg。患者治療4周、治療24周SBP、DBP平均值顯著優于治療前, 差異均有統計學意義(t=9.67、18.63、6.91、14.38, P＜0.05)。見表 1。

表1 50例患者個體化治療前后血壓變化( , mm Hg)

表1 50例患者個體化治療前后血壓變化( , mm Hg)

注：與治療前對比, aP＜0.05

時間 SBP DBP治療前 175.3±13.6 105.2±12.5治療4周 150.6±11.9a 87.3±13.4a治療24周 131.6±9.5a 78.8±3.5a

2. 2 血壓達標情況 患者經個體化治療后出院并隨訪6個月, 最終血壓達標有效40例(80%), 血壓未達標無效10例 (20%)。

3 討論

通過對入院RH患者的臨床觀察及隨訪, 發現針對不同病因的RH患者采用個體化治療方案, 往往會提高患者的血壓達標率, 且當患者出院6個月時血壓達標率最高。總結RH的臨床治療經驗如下：①臨床上高血壓的發病機制除遺傳因素外, 還包括交感-腎素系統的過度激活及鈉水潴留等因素, 在藥物治療方面, 常用的ACEI類及β受體阻滯劑類主要針對發病機制中的前者, 而利尿劑類主要針對發病機制中的后者, 同時聯合口服擴張血管的CCB類降壓藥, 構成了RH的基礎治療方案［5］。②在調整降壓治療方案時, 一般在上述包括利尿劑在內的3種降壓藥物治療的基礎上, 首先予患者加服螺內酯或將β阻滯劑類由琥珀酸美托洛爾改為兼有α及β阻滯功能的卡維地洛后, 常常會使RH患者血壓下降。③RH患者服用利尿劑后常常會引起高尿酸血癥, 如患者不耐受ACEI類藥物, 使用血管緊張素受體阻滯劑(ARB類)時選擇氯沙坦鉀片可降低患者尿酸水平, 預防高尿酸血癥及痛風的發生［6］。④ 觀察患者對不同藥物的反應往往對RH的病因及個體化治療方案有提示意義, 如：患者改服卡維地洛后, 血壓明顯下降, 提示患者存在嗜鉻細胞瘤的可能；患者服用ACEI類(或ARB類)后腎功能減退明顯, 提示患者存在腎動脈狹窄的可能；患者服用螺內酯后血壓平穩, 提示患者存在醛固酮增多癥的可能；患者打鼾明顯, 提示存在睡眠呼吸暫停綜合征的可能。⑤患者24 h動態血壓檢查對頑固性高血壓的個體化治療有益, 如患者動態血壓呈反勺型,在調整降壓方案時予患者適當補充葉酸, 可促進患者的血壓盡快達標［7-10］。

本研究結果顯示, 入選的50例RH患者, 入院后經個體化治療6個月最終血壓達標有效40例(80%)。患者治療4周、治療24周SBP、DBP平均值顯著優于治療前, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。表明針對不同病因的RH患者, 采用個體化治療方案, 可進一步提高患者高血壓的控制率。

綜上所述, RH患者在病因明確后, 通過個體化治療方案,可進一步提高患者高血壓的控制率, 近年來, 有創介入治療選擇性消融大部分腎交感神經纖維術的開展, 可能會控制部分RH患者的病情。