直腸癌患者并發屎腸球菌感染性心內膜炎1例

（中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽 合肥 230001）

1 臨床資料

男性患者，56歲，工人，入院時間：2014年2月10日，主訴：大便變形、帶血半年，加重伴發熱1個月余。現病史：患者入院半年前無明顯誘因下出現大便變細、形狀改變，偶有大便帶少量鮮血。入院1個月余前癥狀加重，大便為黑色、腥臭、帶黑渣及帶鮮血，難以解盡，1～3次/d。伴有發熱，最高39.5°，無明顯畏寒、寒顫。于外院就診，外周血培養示：屎腸球菌。肛門指檢考慮直腸癌，故收住中國科技大學附屬第一醫院腹部外科。發病后體重減輕5 kg。平素體健，否認基礎疾病史。入院查體：神清，精神可，查體合作，貧血貌，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音。HR 70次/min，律齊，未及病理性雜音。肛門指檢：距肛緣4 cm可及質硬腫塊，凸起約1 cm，形成環形，指套可及少量血染及陳舊性黑色糞渣、味腥臭。

入院輔助檢查，血常規：白細胞4.42×109/L，中性粒細胞1.29×109/L，血紅蛋白50.2 g/L，血小板126×109/L。生化指標：前白蛋白17 mg/L，白蛋白24.4 g/L，肌酐39 umol/L，鈉128 mmol/L，氯95.5 mmol/L，鈣1.77 mmol/L，磷0.80 mmol/L。入院診斷：膿毒血癥，直腸癌，貧血，低蛋白血癥。入院后診治經過：給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g，1次/12 h，輸血，留取雙份外周血培養。患者仍每日均有高熱，最高達39℃。2月13日下午17∶45患者突然出現劇烈咳嗽、咳痰，咳痰為粉紅色泡沫痰，心率約160次/min，SpO2為91%，經強心、利尿及吸氧后好轉。2月14日凌晨再次出現呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，氧合下降，雙肺滿布濕啰音，考慮為急性左心功能不全，膿毒癥轉入ICU。入ICU時查體：神志清楚，雙肺可聞及廣泛濕啰音，心前區可聞及2/6SM，雙下肢水腫，血壓：90/60 mmHg，血氧飽和度：78%。治療方案：替考拉寧 0.4 g，1 次 /d（前 3 劑為 0.4 g，1 次 /12 h），輸血、營養支持、強心、改善心肌血供及降低心臟前后負荷，抗休克，無創呼吸機應用。2月14日雙份外周血培養均示：屎腸球菌。患者體溫逐漸好轉至正常，但無明顯誘因下，仍反復出現陣發性心衰加重（2、3次/d），心臟聽診可及早搏，心前區可聞及4/6SM，較前雜音有變化。2月19日心臟彩超示：主動脈內徑28 mm，左室舒張末內徑58 mm，室間隔厚9 mm，左房內徑45 mm，左室收縮末內徑34 mm左室后壁厚8 mm，LVEF 65%（50%～80%），FS 36%。檢查所見：主動脈內徑不寬，瓣呈三葉，回聲偏亮，無冠瓣上見團塊狀回聲（13 mm×9 mm），密度不均、擺動，瓣啟閉欠佳（見附圖A）；二尖瓣回聲偏亮，毛糙，未見明顯團塊狀回聲附著，收縮期后葉瓣體及瓣尖指向左房側，前后葉對合差（見附圖B）；主動脈瓣口血流五彩、紊亂，前向血流增快，瓣下見中度返流。二尖瓣前向血流E峰＞A峰，左房側見中度返流沿二尖瓣前葉、房間隔走行。心臟彩超診斷示：①左心輕度增大；②主動脈瓣輕度狹窄伴中度返流（主動脈瓣贅生物形成）；③二尖瓣中度返流（后葉腱索斷裂、贅生物？）。

故補充診斷：感染性心內膜炎。根據感染性心內膜炎抗菌治療原則是早期、聯用殺菌抗生素、足夠療程。繼續替考拉寧0.4 g，1次/d，小劑量硝普鈉，減輕心肌后負荷，使用胺碘酮控制心律失常，利尿劑，控制入量。2月21日開始，心功能改善，逐漸脫無創呼吸機。2月24日雙份外周血培養：無菌生長。3月4日雙份外周血培養：無菌生長。3月9日轉至心內科。后隨訪患者穩定后轉至外科行手術治療。

附圖 心臟彩照圖

2 討論

患者入院后診斷為屎腸球菌膿毒癥，在治療過程中體溫得以控制，說明抗感染有效，但患者反復發作心衰，聽診心前區有心臟雜音且存在變化性，有發熱，再結合外周血培養為屎腸球菌，此時考慮到心臟瓣膜受累，即完善心臟彩超檢查，示主動脈瓣贅生物形成、二尖瓣中度返流，根據IE的Duke診斷標準，已達感染性心內膜炎診斷標準。

導致該患者感染性心內膜炎的病原菌為屎腸球菌。屎腸球菌和腸球菌屬都是常見的人類胃腸道的定植菌，也是常見的機會致病菌[1]。腸球菌屬已經成為醫院感染中越來越重要的病原體（如菌血癥、腹腔感染及心內膜炎等），與其固有的許多抗生素耐藥性相關[2]。有報道稱，糞腸球菌是腸道菌群的組成部分，可與結腸病變和心內膜炎相關[3]。而國內有報道稱，在23例腸球菌屬感染性心內膜炎患者中以糞腸球菌屬為主，占86.96%[4]。可見腸球菌屬感染中以糞腸球菌為主，而屎腸球菌不多。目前國內已有屎腸球菌引起的感染性心內膜炎的病例報道，稱該患者為經歷腹腔手術后，可能為術中細菌侵襲導致了感染性心內膜炎[5]。而本報告患者膿毒血癥的主要細菌入血途徑考慮為直腸癌破潰創面。雖然在感染、炎癥反應或腸浸潤狀態患者中腸桿菌科易位進入血液是一個已知的現象，但誘發腸球菌菌血癥和結直腸癌之間的聯系還沒有相關文獻[6]。目前國內關于屎腸球菌引起的感染性心內膜炎報道不多，故有待探討屎腸球菌與直腸病變與感染性心內膜炎的關系，開拓臨床思維。本文不足之處為因患者癥狀好轉，未獲取其感染性心內膜炎的病理證據。