超選擇性子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤規范化操作探討281例

412000北大醫療株洲愷德心血管病醫院放射科

超選擇性栓塞子宮動脈治療子宮肌瘤以其創傷小，療效好，保留子宮完整與功能，為廣大子宮肌瘤患者所接受。選取2003年5月-2016年8月經子宮動脈超選擇性插管栓塞治療的子宮肌瘤患者281例，治療成功率達100%，為超選擇性栓塞子宮動脈介入治療子宮肌瘤積累了較豐富的經驗。

術前注重選擇病例(把握適應證)

從如下方面把握適應證：①＜45歲、已生育、瘤體＜10 cm、月經量增多是最佳適應證；②瘤體＞10 cm，肌瘤位于漿膜下，臨近絕經期，有生育要求的年輕患者或無癥狀的子宮肌瘤則需慎重；③排除子宮惡性腫瘤；④月經干凈后10 d左右手術。

如下情況屬于禁忌證，應予以排除：①婦科急慢性炎癥未得到控制；②患有嚴重心、肝、腎重要臟器疾病；③凝血機制明顯異常；④穿刺部位感染。

做好術前準備工作

術前3 d碘伏陰道擦洗，1～2次/d，禁性生活。

血常規、胸片、心電圖、盆腔B超、肝功能等常規檢查，刮宮涂片(細胞學檢查)及盆腔MR檢查。

碘過敏試驗。

留置導尿管和雙側腹股溝備皮。

將可能出現的各種風險、不良反應告知患者及家屬并簽字。

脫水工序的配藥系統（絮凝劑制備系統）常因為進口脈沖水表故障而導致系統停運，嚴重影響生產的正常運行。本文通過闡述進口脈沖水表的工作原理，通過技改創新，將國產水表與電磁流相結合，解決了進口遠程脈沖水表的問題。

按規范化插管操作

子宮肌瘤多由一側或雙側子宮動脈供血。經子宮動脈插管栓塞治療子宮肌瘤一般需栓塞雙側子宮動脈，有時僅栓塞優勢側供血子宮動脈[1]。

選擇擬穿刺側股動脈：一般經對側股動脈穿刺插管較易到達對側子宮動脈，因此選擇優勢側供血子宮動脈的對側股動脈穿刺插管較易到達優勢側供血子宮動脈內。

根據B超和MR報告，大致判斷優勢側子宮動脈供血，然后選擇其對側股動脈穿刺插管入路。否則常規取右側穿刺股動脈入路[2]。

穿刺股動脈：按Seldingers法穿刺操作規范穿刺股動脈，上好動脈鞘，建立導管進出通道。

選擇好導管導絲：一般使用4-5F RH管/Cobra管及超滑導絲各1根，特殊導管，如Yashiro管、單彎管、微導管等備用。

造影顯示子宮肌瘤供血：先插管至腹主動脈下段，行盆腔血管造影，然后分別插管至雙側髂內動脈起始部(“冒煙”證實)，分別造影，顯示雙側髂內動脈分支，其中子宮動脈為興趣血管，并確定優勢側供血子宮動脈，見圖1、圖3。

造影顯示、確定子宮動脈開口位置、方向：這是超選擇子宮動脈插管成功的關鍵。如果顯示不佳，則行左/右前斜位15°～35°+頭側傾斜15°的髂內動脈造影。

超選擇性子宮動脈插管：成功插管是超選擇性子宮動脈栓塞治療的前提[3]。①將導管頭置于髂內動脈起始部：插入導絲，當導絲進入子宮動脈，則順其插入導管，導管插至子宮動脈中遠段；②使用微導管超選，造影顯示無卵巢、輸卵管、陰道等重要臟器血管分支，則提示超選擇子宮動脈插管成功，見圖2。

同側子宮動脈超選擇插管：先使用Cobra導管-長襻技術，見圖3或RH導管，將導管置于同側髂內動脈起始部，然后按上述方法插入導絲和導管。

圖1

圖2

圖3

圖4

如果同側子宮動脈超選擇插管困難，可穿刺對側股動脈建立新的導管入路。

超選擇子宮動脈插管成功后，即行子宮動脈規范栓塞治療，見圖4。

術畢拔管拔鞘，加壓止血包扎，擔架車接送患者回病房。

按時寫好手術記錄和病志。

按規范化栓塞治療

選擇適當的栓塞劑：常見的栓塞劑有[4]：①聚乙烯醇(PVA)微粒(300～500 μm)；②500～700 μm海藻酸鈉顆粒(KMG)；③平陽霉素(PYM)8 mg+碘化油10～20 mL+明膠海綿(條)；④真絲線段+明膠海綿(粒)；⑤白及混合顆粒。

選擇栓塞劑需根據安全性、治療目標、使用是否方便及費用等權衡。對未生育者不宜使用平陽霉素甚至PVA和KMG，因為過度的末梢血管栓塞可能會影響卵巢輸卵管的功能，而且平陽霉素碘油乳劑作為一種化療藥作用于生殖器，對預期受孕的患者有疑慮；使用可吸收的明膠海綿或真絲線段較好。而對已生育的癥狀性子宮肌瘤則采用末梢血管栓塞劑，如碘化油、PVA微粒、KMG，以期瘤體明顯縮小，減輕癥狀。真絲線段具有價格低廉、易于制備、栓塞效果確切等優點，是較好的栓塞劑。

掌握栓塞操作技術[5-6]：①根據造影血供和瘤體大小，估計栓塞劑的數量和規格；②由遠而近逐級栓塞動脈分支及主干；③推注栓塞劑時，須在電視透視嚴密監視下進行，觀察栓塞劑流向及分布，一旦發現反流即刻終止治療，切忌栓塞劑進入非靶器官動脈；④宜分次、少量、緩慢推注栓塞劑，階段性造影觀察掌握栓塞程度。⑤最后以明膠海綿條栓塞靠近瘤體動脈主干。

一般需完全栓塞供應肌瘤的雙側子宮動脈，有時僅行優勢供血側子宮動脈栓塞。

術后處理和注意事項

術側下肢伸直平臥12 h，臥床24 h；注意局部出血、血腫及足背動脈搏動等情況。

生命體征觀察，心電監護12 h。

常規抗感染3～5 d，水化及對癥治療。

3個月內禁房事，有生育要求的1年內避孕。

術后定期隨訪，3、6、12個月分別復查，不適隨診。

注重防治手術并發癥及不良反應

栓塞后綜合征：包括下腹疼痛、低熱、惡心、嘔吐等。預防和治療下腹部疼痛，應視為超選擇子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的重要組成部分[7-8]。

一般采用麻醉劑+非甾體類解熱鎮痛相結合[9]。術后可使用布洛芬和曲馬多、派替啶、嗎啡等麻醉劑或使用自控鎮痛泵止痛以及解痙劑，如山莨菪堿等。術中推注栓塞劑前經子宮動脈注入地塞米松(10 mg)。

感染：包括切口和子宮感染。術前術后常規消炎，術中和栓塞劑混合注入慶大霉素16萬U。

其他，如便秘、腹脹等行對癥治療。