不同程度的腦白質疏松患者的步態和平衡障礙的特點

221003徐州醫科大學附屬第三醫院神經科，江蘇徐州

腦白質疏松(LA)，亦被稱為腦白質病變，屬于腦小血管病(SVD)，最早由Hachinski等[1]提出，指腦室周圍或者皮質下區(半卵圓中心)CT上的斑片狀低密度灶或MRI中T2加權像上的彌漫性高信號區。有研究顯示＞65歲的老年人中有70%存在不同程度的腦白質疏松[2]，同時老年患者有不同程度的運動功能障礙。本研究旨在觀察LA對老年人共濟功能的影響，為老年共濟障礙的早期預防和有效干預提供依據。

資料與方法

2016年6月-2017年12月收治腦白質疏松患者172例，男80例，女92例；年齡55～90歲。根據郭洪志[3]提出的LA診斷標準確立，納入標準：無精神病史；能配合進行系統運動功能評價。排除標準：腦大動脈引起的腦血管病、腫瘤、顱內感染、多發性硬化、血管炎、其他原因引起的腦白質變性、錐體外系病變；嚴重的系統疾病；藥物及酒精依賴、焦慮抑郁等。根據Fazekas量表分級，1級：斑點狀病變，單一病變≤9 mm且成組病變≤20 mm；2級：開始融合的病變，單一病變10～20 mm，成組病變直徑＞20 mm且不超過各個病灶的連線；3級：融合性的病變，單一病變或融合病變直徑＞20 mm。

研究方法：⑴搜集臨床資料：詳細記錄患者的性別、年齡、既往史(腦梗塞、腦出血、短暫性腦缺血發作、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心律失常等)、用藥情況、吸煙史、飲酒史、家族史、神經系統查體、近期實驗室檢查及影像資料等。⑵共濟運動測評工具：①總體運動功能評價:采用共濟失調等級量表(SARA)。SARA量表是基于小腦性共濟失調的一種半定量評價，總分40分，表示最嚴重的共濟失調。②步態和平衡功能評價采用Tinetti量表進行評價，Tinetti量表包括步態和平衡測試兩部分，總分28分；步態測試側重于評價步行質量，滿分12分；平衡測試側重于評價患者的動態平衡能力，滿分16分。

統計學處理：應用SPSS 15.0統計軟件包對各項指標進行統計分析。采用方差分析比較LA患者3組間總體運動功能、步態和平衡功能的總分及各分項檢測評分，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一般資料：LA患者172例，男80例，女92例；平均年齡(70±8.9)歲；吸煙史45例(26.16%)，飲酒史37例(21.5%)，冠心病史58例(33.72%)，原發性高血壓病史96例(55.8%)，糖尿病史41例(23.8%)，高脂血癥56例(32.6%)TIA史(3.5%)。

總體運動功能評分：隨著LA程度加重，SARA平均評分逐漸增加，3級評分明顯高于1級(P＜0.05)，差異有統計學意義。103例(59.9%)表現出步態異常，其中明顯異常47例(27.3%)(≥2分)；易受累(≥2分)分項有步態、站姿、跟膝脛試驗、雙手輪替。構音情況、坐姿、手指追蹤試驗幾乎不受累。

步態和平衡功能特點：Tinetti步態和平衡評分隨著LA的程度加重而降低，3級較1級明顯下降。在各分項中，易累及的步態特征有步寬(48.3%)、路徑偏移(37.8%)、步高(左、右分別為31.4%和30.2%)、步長(左、右分別為13.4%和15.7%)、步態對稱性(23.8%)、行走中軀干的穩定性(25%)；易受累的平衡特征是輕推試驗(37.1%)、坐下(34.9%)、瞬間站立平衡(21%)、360°轉身(13.9%)、坐位起立(12.2%)、坐位平衡(11.0%)、閉目站立(10.5%)，見表1。

表1 3組患者一般資料及量表評分比較(±s)

表1 3組患者一般資料及量表評分比較(±s)

注：與1級組比較，?P＜0.05。

項目 1級(72例) 2級(63例) 3級(37例)平均年齡(歲) 66±5.7 69±6.4 78±9.1性別(男/女) 35/37 28/35 17/20高血壓(%) 50.0 55.6 67.6糖尿病(%) 18.1 25.4 32.4高血脂(%) 27.8 33.3 40.5 TIA史(%) 1.4 0 13.5冠心病(%) 18.1 44.4 45.9吸煙史(%) 13.9 31.7 40.5飲酒史(%) 18.1 22.2 27.0 SARA評分 3.9±3.1 4.5±3.6 5.4±4.7?Tinetti步態評分 11.4±1.5 10.6±2.6 9.7±2.3?Tinetti平衡評分 15±1.20 14.9±1.6 13.6±2.7?

討 論

老年人跌倒的主要危險因素之一是平衡功能障礙和步態異常。研究發現，年齡相關的腦白質病變與運動障礙有密切關系[4]。正常的步態和平衡能力是錐體系和錐體外系共同協調的結果，運動下行纖維通路途經腦室周圍白質，而LA好發于腦室周圍、半卵圓中心，有研究顯示皮質下白質的損害可導致與其直接或間接聯系的纖維遭到破壞，破壞神經纖維傳導和影響皮質下纖維的功能連接，導致執行功能的下降[5]，這可能是平衡功障礙和步態異常的原因之一。本研究結果顯示，無明顯神經系統癥狀體征的LA患者已經存在步態和平衡障礙；LA分級越高，步態和平衡功能損害越嚴重。在運動功能評價中，59.9%的患者出現了步態障礙，1級組只有少數患者出現手部的動作緩慢，沒有步態和軀體的障礙，這可能是LA在早期沒有引起重視的原因；而在2～3級組除了手部的精細動作緩慢，還出現了軀體少動、行走緩慢；分別有38.9%和27.9%的患者出現了步態障礙和平衡障礙，主要表現：步速減慢、步基增寬、步長不對稱、轉360°腳步不連續、瞬間的站立不穩定等，這可能是老年人容易跌倒的原因。因此對早期患者進行步態和平衡障礙的篩查，可以預防跌倒，減少次生傷害的發生。

步態障礙的特點與朱以誠等的觀察結果基本一致[6]，但步態障礙的發生率(59.9%和38.9%)較其低，可能與本研究納入了較輕的1級患者有關。