基層醫院腹腔鏡闌尾切除術700例診治體會

751300寧夏同心縣人民醫院普外科

本研究自2013年起將腹腔鏡闌尾切除術作為闌尾切除的首選手術方式，在保證手術安全性的前提下，減少了手術中一次性耗材的使用，從而使腹腔鏡闌尾手術變得更加經濟、安全。

資料與方法

2013年5月-2017年12月收治急性闌尾炎患者700例，給予腹腔鏡下闌尾切除術。

具體操作方法：患者術前排空膀胱，不留置尿管，取仰臥位，常規消毒鋪巾，右側上肢外展，左側上肢內收，術者及鏡手站位于患者左側。于臍水平以直接穿刺法置入10 mm穿刺器，建立氣腹，氣腹壓設定12～14 mmHg，并觀察腹腔內臟器有無受損。于腹腔鏡監測下分別于恥骨聯合上方2 cm及麥氏點置入5 mm及12 mm操作孔。調節手術床角度為頭低腳高30°、右高左低30°，從而使回盲部位于手術野的右上方，利于闌尾的顯露。有時可以看到末端回腸或大網膜組織與回盲部、闌尾有粘連，或者闌尾粘連與右下腹壁，一般采用吸引器鈍性分離可以松解這些炎癥性的粘連組織，基本不會導出血。有時需要分離闌尾與周圍組織的粘連。首先處理闌尾系膜組織，通常采用電凝鉤分離闌尾系膜，從闌尾的頭端向闌尾根部分離，分離時注意貼近闌尾操作。這一分離過程基本不會造成明顯的出血而影響手術視野，也從未發生過因闌尾動脈出血而中轉開腹手術或二次手術(見圖1)。對于闌尾根部的處理，常規選擇1個Ham-O-Lock夾距離根部0.3 cm處夾閉闌尾根部，有時也會采用絲線結扎+荷包包埋的方法處理。另外于切除線的另一側再用1枚夾子夾閉闌尾的殘端，防止闌尾內積聚的膿液污染腹腔。然后利用手術手套制作標本袋，從12 mm穿刺器中將標本袋置入腹腔，將切除的闌尾置于標本袋內，再從12 mm穿刺器中取出標本。如果術中探查發現患者已經出現腹盆腔積膿，會使用生理鹽水沖洗腹腔，并于盆腔內留置引流管。膿液標本會送檢細菌培養并完善藥敏試驗。

圖1 以單極電凝處理闌尾系膜

圖2 用手術手套制作標本袋

結 果

700例腹腔鏡闌尾切除術順利完成，術后未出現出血、闌尾殘端漏、切口愈合不良、切口感染等并發癥。

討 論

腹腔鏡闌尾切除術應用于臨床已經有30多年的歷史。相比于傳統的開放式闌尾切除術，接受腹腔鏡闌尾切除術的患者術后腸道功能恢復更快，瘢痕更加美觀，手術疼痛更容易耐受，切口感染、腹腔粘連發生率更低，可以更快地返回正常的工作生活中[1-4]。

但是，腹腔鏡闌尾切除術尚未獲得廣泛的認可和推廣。很多地方仍然將開放式的闌尾切除術作為標準手術方式[5-7]。其中很重要的原因是腹腔鏡下的闌尾切除術需要花費更多的醫療成本。其中最主要的醫療耗材包括超聲刀、可吸收夾、Ham-O-Lock夾、標本袋，甚至國外報道中采用的Liga Sure、腹腔鏡下的切割閉合器等[8-10]。不同的文獻報道中采用了不同的方法處理闌尾系膜，比如應用超聲刀直接凝斷闌尾系膜，甚至應用腹腔鏡下直線切割閉合器處理闌尾及其系膜組織。但是作為一家二級醫院，出于節約醫療成本的考慮，在保證手術安全的條件下，在手術中減少不必要的耗材使用，用手術手套自制標本袋(見圖2)。

既往其他研究曾提示應用電凝鉤完成腹腔鏡闌尾切除術可能導致盆腔臟器受損，但研究并沒有出現手術合并損傷[11]。

大多數的腹腔鏡下闌尾切除術都應用超聲刀或者Liga Sure處理闌尾系膜，采用腹腔鏡下的切割閉合器或結扎釘處理闌尾根部[12,13]，多采用Ham-O-Lock夾處理闌尾根部。

應用單極電凝處理闌尾系膜、Ham-O-Lock夾處理闌尾根部，在保證手術安全性的基礎上可以極大地節約治療成本，值得推廣。