以陰囊血腫為主要表現的新生兒肝破裂1例

510000廣州市第一人民醫院兒科，廣東廣州

病歷資料

患兒，男，胎齡39周，出生時Apgar評分9分(膚色扣1分)，當時查體未見明顯異常。生后5 h因“面色蒼白、發紺伴呻吟”由產科轉入我科。

查體：T 36.8℃，HR 147次/min，RR 56次/min，BP 66/33 mmHg，體重3.36 kg，身長49 cm，意識清楚，反應欠佳。面色蒼白，唇周發紺，四肢末梢發涼，毛細血管再充盈時間4.0 s。前囟2.0 cm×2.0 cm，平坦，張力不高，雙肺呼吸音清、呼吸音對稱，未聞及干濕性啰音，心率147次/min，心音有力，律齊，心前區未聞及病理性雜音，未觸及震顫。腹部飽滿，腹肌柔軟，未觸及異常包塊。肝肋下1 cm可觸及，質軟，邊銳，脾肋下未觸及。腸鳴音4次/min，臍帶殘端結扎良好。四肢肌張力正常，握持、擁抱反射正常。陰囊明顯腫脹，表面瘀青，質中，透光試驗陰性。輔助檢查：血常規：WBC 33.12×109/L，RBC 3.59×1012/L，HGB 117.0 g/L，PLT 221×109/L，N 0.57，L 0.28。凝血四項：TT 18.8 s，APTT 60.3 s，FIB 1.11 g/L。血氣分析：pH 7.38， pCO219.1 mmHg， HCO3-11.1 mmol/L，BE-11.7 mmol/L，cLac 20.0 mmol/L。入科后患兒陰囊逐漸腫脹發亮，顏色逐漸加深、呈暗紫色，局部皮溫低。入科診斷：①面色蒼白、發紺伴呻吟。查因：失血性休克？新生兒敗血癥？②陰囊腫脹查因。入院后立即予補充維生素K1及酚磺乙胺預防出血，輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子及血容量等治療。急查淺表器官彩超(陰囊、雙側睪丸、附件)提示：雙側陰囊血腫，雙側睪丸鞘膜腔積液，精索鞘膜積液。提示雙側腹股溝疝可能。因患兒陰囊腫脹進行性加重，考慮存在外科方面的情況，遂于當天晚上轉至具有小兒外科資質的專科醫院進一步診治。患兒轉入上述專科醫院后，復查陰囊、睪丸及附件B超予排除腹股溝疝，行腹部B超及CT檢查發現肝右葉挫裂傷并血腫。在該院住院治療15 d，給予輸血、止血、抗感染、禁食、禁搬動、陰囊護理等對癥支持治療，多次復查血常規，評估無活動性出血，陰囊血腫明顯減輕，一般情況好，遂予辦理出院。

討 論

新生兒肝破裂在臨床上并不常見，相關文獻報道也較少。據了解，造成新生兒肝破裂的原因主要包括產傷、重度窒息和凝血機制障礙[1]，亦有少量文獻報道肝血管瘤可導致肝破裂出血[2]。其中產傷性因素占最主要地位。因為新生兒肝臟體積相對較大、質脆，且腹壁肌肉薄弱，在生產過程中，特別是急產或者難產時，產道未完全松弛，外界壓力較大時可造成肝破裂。此外，在出生后的窒息搶救過程中，人工呼吸擠壓胸腹壁過度用力亦可造成肝破裂。新生兒凝血功能異常，且肝臟在缺氧狀態下發生充血，容易導致肝破裂的發生[3]。對于發生肝破裂的患兒，能否做到早期診斷是影響其預后的關鍵步驟。特別是肝實質破裂，病情兇險，往往尚未確診患兒已死亡。但新生兒肝破裂早期出血量少時癥狀常不典型，而隨著出血量的增加可有不同程度的皮膚蒼白、發紺、呼吸心率加快、毛細血管再充盈時間延長等失血性休克表現[4]。本例患兒生后5 h被發現面色蒼白、唇周發紺，伴呻吟，反應欠佳，毛細血管再充盈時間延長，血紅蛋白11.7 g/dL，提示已經處于失血性休克早期，說明腹腔內出血量較大、出血速度快，如不及時診治，后果不堪設想。

據了解，約80%～90%的男性新生兒鞘狀突尚未閉合，所以在腹腔內臟器破裂出血后，即使在出血量較少時腹腔內的不凝血也易通過尚未閉合的鞘狀突進入陰囊，使之腫大青紫，表現為陰囊血腫[5]。有學者認為，若新生兒有陰囊血腫者應首先考慮內臟破裂出血的可能。新生兒陰囊血腫與肝脾破裂、腎上腺出血關系密切[6]。也有報道指出，某些維生素K缺乏癥新生兒腹腔內臟器出血，亦可以陰囊血腫為主要表現[7]。

本例患兒由其母親在會陰側切下經陰道娩出，出生時一般情況好，無窒息搶救史。僅以面色蒼白、發紺為主訴入院，臨床表現無特異性，體格檢查除了全身皮膚蒼白、呼吸稍促、毛細血管再充盈時間延長等體循環灌注不良表現外，最突出的是陰囊腫脹。患兒入科時陰囊腫脹表現為體積增大，表面皮膚瘀青，無紅腫、發燙，觸之無哭鬧及煩躁不安。盡管如此，患兒剛入科時，仍然只將關注的焦點放在失血性休克的問題上，首先采取各種措施糾正休克及酸中毒，卻忽略了陰囊腫脹的癥狀及其變化情況。入科1 h后，患兒休克癥狀有所好轉，我們的警惕性亦隨之大大降低。彼時卻發現患兒陰囊較前明顯腫脹，局部皮膚顯著加深，呈紫黑色，表皮發亮(見圖1)。這時才意識到陰囊的病變迅速，可能存在外科方面的情況，但思維仍局限于陰囊內器官的病變，急查陰囊附件B超，明確是陰囊血腫，卻仍未能聯想到系腹腔內臟器出血流入陰囊所致(當然，B超科醫生也有一部分責任，因其未能明確排除腹股溝疝，這對我們的判斷也存在一定的干擾)。當B超結果提示“雙側腹股溝疝可能”時，便聯系小兒外科專科醫院安排轉院。

對于此例患兒，盡管算是比較及時地將其轉入專科醫院治療，使患兒得到及時、準確的救治，最終取得比較良好的轉歸。但總的來說，是僥幸大于處理得當。患兒起病隱匿、病情變化迅速，臨床表現缺乏特異性，極易造成誤診，甚至耽誤患兒病情。其實該患兒在本院是有誤診的，但好在這種“誤診”的指導下，我們對其采取的措施仍然是積極和正確的，從而避免了悲劇的發生。回顧我科的整個診治過程，有不少不足之處，而更重要的是，應該從該病例的診治中收獲一些經驗，以便以后更好地指導臨床。筆者借此機會也分享自己幾點體會：⑴對于順產，特別是有難產、急產史，或者生產過程中存在過度擠壓可能的新生兒，如果出生后逐漸出現面色蒼白、氣促、發紺、CRT延長等情況，應明確是否存在低血容量休克的可能，同時應警惕是否存在內臟出血的情況，首先應進行詳細的體格檢查，男性嬰兒要特別注意陰囊是否腫脹、發黑；⑵當發現陰囊腫脹進行性加重，要注意鑒別新生兒陰囊急癥的幾種情況[8]。①睪丸扭轉：通常發病較急，以單側睪丸腫大、發黑多見。表現為陰囊腫大，患側陰囊呈暗紅或黑紫色，伴陰囊水腫、觸痛。彩超顯示患側陰囊壁增厚，患側睪丸增大輪廓不規則，其內為中低回聲，血流信號顯示不清、減少或消失。②鞘膜囊內出血：多表現為現單側陰囊增大、皮膚顏色發藍，彩色多普勒超聲檢查示鞘膜囊內密集點狀回聲及不均質回聲團塊。③腹股溝嵌頓疝并腸壞死：發病可急可緩，新生兒腹股溝嵌頓疝臨床常無特異性癥狀，主要表現為哭鬧不安、拒乳、嘔吐等。新生兒腹股溝斜疝發生嵌頓后，腸管受壓后引起組織充血水腫，甚至缺血、壞死。組織充血水腫后緊緊壓迫精索血管也引起睪丸缺血缺氧，其陰囊部位的表現可與睪丸扭轉類似。彩超顯示腹股溝區或陰囊內腸管影像即可確診[9]。本例患兒陰囊雖然進行性腫脹、發黑，但觸之患兒無哭鬧不安，表面皮溫不高，無局部紅腫，提示并非陰囊內器官的炎性反應所致，更傾向于單純的陰囊血腫。⑶在排除了睪丸扭轉、腹股溝嵌頓疝及鞘膜囊內出血等情況后，基本確定為單純的陰囊血腫，結合患兒存在面色蒼白、發紺、氣促，周圍循環不良等失血性休克早期的表現，應考慮為腹腔內臟器出血，可進一步行腹部B超或CT以了解出血的部位及范圍。

圖1 入科1 h后陰囊明顯腫脹，呈紫黑色，表皮發亮

綜上所述，該案例給筆者的啟迪：面對出生時情況良好，而其后病情急劇惡化的新生兒，必須進行詳細的體格檢查，尤其是男性嬰兒，注意是否有陰囊腫脹、發黑的情況。在排除了幾種常見的陰囊急癥以后，應立即考慮是否存在腹腔內臟器出血的可能，并盡快完善相關檢查明確診斷，以更好地指導下一步診療。

廣西提高全科醫生職業吸引力

近日，廣西壯族自治區政府辦公廳印發《廣西關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的實施方案》(以下簡稱《方案》)。《方案》提出，廣西將通過提高全科醫生薪酬待遇、到基層就業享受優惠政策、拓展職業發展前景等政策創新，增強全科醫生職業吸引力。同時，加強縣級以上醫療衛生機構對口支援，擴大全科醫生特崗實施范圍。對在貧困縣和非貧困縣的邊境縣(市)、少數民族自治縣農村基層工作≥15年的全科醫生，可突破學歷等限制，破格晉升職稱。全科醫生取得的副高級、正高級職稱限定在基層醫療衛生機構聘任，在基層機構工作至退休后，可享受相應的養老保險待遇。