超聲聯合腔內心電圖定位法提高PICC尖端定位的準確性分析

223100江蘇省淮安市洪澤區人民醫院

隨著醫學技術的發展，經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)在臨床中得到了廣泛的應用，導管末端的準確位置應在上腔靜脈下1/3處，但置管過程中由于多種因素的影響，可能出現置管異位的情況[1]。若PICC導管尖端處在非中心靜脈部位，會大大升高感染、血栓形成、導管堵塞以及局部靜脈炎的發生率[2]。臨床中一般通過置管后胸部X線片對導管的位置進行確認，但X線片不具有調整的功能，僅能作為確認程序，一旦發現導管異位，不僅要重新調整，還需要在調整后重新拍片，不僅增加了醫務人員的工作量，同時也對患者造成了巨大的生理及心理壓力[3]。因此，本次研究探討了超聲聯合腔內心電圖定位法對提高PICC尖端定位準確性的效果，具體報告如下。

資料與方法

2017年3月-2018年3月收治PICC置管患者100例，采用數字隨機法，分為聯合組和對照組，各50例。聯合組男23例，女27例；年齡38～73歲，平均(50.57±7.31)歲；對照組男22例，女28例；年齡37～68歲，平均(51.21±7.24)歲。兩組基本資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：所有患者均因化療或長期輸液需PICC置管，常規心電圖顯示竇性心律，均對研究情況知情，簽署知情同意書。

排除標準：排除PICC置管禁忌證、凝血功能障礙、有心臟起搏器或可能影響P波改變的心臟外科手術等患者。

方法：①對照組采用超聲進行PICC尖端定位，具體方法如下：引導患者取平臥位，穿刺上肢外展90°，經常規消毒后給予無菌鋪巾，采用B超引導下塞丁格穿刺技術，穿刺完成后緩慢送管，當導管位于肩關節位置時，引導患者側頭，將頭部轉向穿刺側，使下頜盡量貼近肩部，將導管送至預訂長度。再通過B超觀察導管是否存在異位，若發現異位，應將導管退出至10 cm處，重新送管。B超顯示無異位后，再通過X線片進行確認。②聯合組在對照組基礎上聯合腔內心電圖定位法進行PICC尖端定位，具體方法如下：置管步驟與對照組相同，當PICC導管送入15 cm后，用注射器抽取10 mL生理鹽水接頭皮針并與肝素帽連接，待排盡空氣后，與PICC導管體外末端連接，然后將100 mL生理鹽水接輸液器與頭皮針相連持續滴注，由助手護士將右上方導聯祛除，與轉換器連接，將導絲尾端與鱷魚夾連接，連接時應嚴格遵循無菌操作準則，并相互摩擦，祛除導絲表面的保護膜，將體表心電圖變為腔內心電圖，觀察心電圖P波的變化，當尖端與CAJ靠近時，P波會出現升高趨勢，此時應將導管送至P波最高點位置，撤去鞘管，導管適當向外移動2 cm，若患者P波變化較小，可能是由于測量失誤、導管過長等因素導致的，因此應將導管適當外移，判斷P波變化的具體原因。置管后通過X線片確認。

兩組均行PICC置管，置管前先通過酒精棉球對電極片位置進行消毒清潔，干燥后與心電監測導聯連接，全面監測患者的心電變化。

觀察指標：對比兩組尖端到位率、置管時間，觀察超聲聯合腔內心電圖定位法PICC尖端定位準確性。

結 果

置管時間對比；聯合組平均置管時間(24.25±2.64)min，對照組平均置管時間(28.05±3.31)min，兩組對比差異有統計學意義(t=6.346，P=0.000)。

尖端到位率對比：聯合組尖端到位率高于對照組(P＜0.05)，見表1。

超聲聯合腔內心電圖定位法PICC尖端定位準確性：聯合組出現特征性P波48例，X線片檢測尖端到位49例，準確率97.96%。

表1 兩組PICC尖端到位率對比[n(%)]

討 論

PICC置管是臨床治療的重要手段之一，但治療時，若置管過短難以達到相應的療效，同時還可能使導管漂移，引發導管尖端移位，增加血栓性靜脈炎等并發癥發生率；若置管過深，則會導致導管尖端進入心房，對上腔靜脈叢造成刺激，增加心律失常等并發癥發生率[4]。因此，在PICC置管時，保證導管尖端定位的準確性具有重要的意義。

本次研究結果顯示，聯合組尖端到位率高于對照組，置管時間少于對照組(P＜0.05)。聯合組P波預測尖端到位情況與X線片檢測結果一致性較高(P＜0.05)。導管異位的研究是PICC置管中的重點課題之一，也是發生率較高的并發癥類型，約20%[5]。目前大多數醫院都是通過X線片對導管尖端位置進行確認，但這種方法存在滯后性的劣勢，一旦發現有導管移位或不到位，需要重新調整導管位置，調整后還要再拍攝X線片[6]。而通過超聲聯合腔內心電圖定位法能對置管的整個過程進行實時監測，根據心電圖P波的變化判斷導管尖端的位置，不僅提高了置管過程的可控性，同時也降低了PICC尖端異位的發生率，改善了患者預后。但在臨床實踐中應當注意，若患者P波振幅較低，則應觀察是否存在異位的現象，及時糾正，保證PICC置管的效果。

綜上所述，超聲聯合腔內心電圖定位法能有效提高PICC尖端定位準確率，縮短置管時間，值得推廣應用。