性別差異對(duì)高齡冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的影響

于亞梅， 余云華， 韓賀東， 李 然， 胡海鷹， 沈 明， 鮑禮智， 鄭 興

隨著近年人口老齡化與生活方式改變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)［1］。既往較多研究顯示接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）女性冠心病患者較男性有更高病死率，并發(fā)癥更常見(jiàn)［2-4］；也有一些研究提示接受PCI冠心病患者臨床預(yù)后并無(wú)性別差異或性別差異正逐漸減小［5-7］。我國(guó)鮮有研究報(bào)道高齡冠心病患者PCI臨床預(yù)后是否存在性別差異。本研究回顧性分析2015年1月至12月接受PCI治療的高齡冠心病患者臨床資料，探討住院期及隨訪(fǎng)期臨床預(yù)后是否存在性別差異。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)納入2015年1月至12月確診為冠心病并接受PCI治療的≥75歲高齡患者共計(jì)451例（男259例，女192例），排除入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝功能不全、惡性腫瘤等疾病患者。所有患者術(shù)后1、6、12、18個(gè)月隨訪(fǎng)。術(shù)后18個(gè)月失訪(fǎng)率2.9%。

1.2 研究方法

收集患者臨床資料，包括一般情況、既往史、入院臨床特征、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及輔助檢查、冠狀動(dòng)脈造影以及PCI情況、住院和隨訪(fǎng)期間不適癥狀、主要心腦血管不良事件（MACCE）。相關(guān)概念定義：MACCE，指各種原因所致死亡事件、再發(fā)Q波性心肌梗死、須行急癥PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、腦血管意外事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用非參數(shù)檢驗(yàn)，以中位數(shù)（4分位數(shù)）表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以率或百分構(gòu)成比描述；Kaplan-Meier曲線(xiàn)描述不同性別間生存曲線(xiàn)，組間比較用Log-rank檢驗(yàn)；單因素logistic回歸與專(zhuān)業(yè)知識(shí)篩選變量后，進(jìn)行多因素logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 男性組與女性組患者臨床特征

入選高齡冠心病患者451例，其中男259例（57.4%，男性組），女 192 例（42.6%，女性組），兩組間平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。男性組吸煙史（44.8%對(duì)3.6%）、慢性腎功能不全（11.2%對(duì)4.7%）比例高于女性組（P＜0.05）；糖尿病比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；女性組高血壓比例（84.4%）高于男性組（71.0%）（P＜0.05）；兩組間急性 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、心功能≥Ⅲ級(jí)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間β受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物應(yīng)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；男性組血肌酐值高于女性組，分別為（104.10±58.27） μmol/L、（78.28±27.09） μmol/L（P＜0.001）；兩組間腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床特征

2.2 PCI治療特點(diǎn)

男性組三支血管（43.2%對(duì)33.9%）、C型冠狀動(dòng)脈病變（47.5%對(duì)33.9%）、左主干病變比例（11.2%對(duì)5.7%）比例均高于女性組（P＜0.05）；兩組間手術(shù)持續(xù)時(shí)間、閉塞病變、鈣化病變、急癥PCI、植入支架≥3枚比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；男性組Syntax 評(píng)分（18.94±12.94）高于女性組（15.88±9.99）（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者介入治療特點(diǎn)

2.3 術(shù)后MACCE發(fā)生情況及Logistic回歸分析

兩組間住院期與術(shù)后1、6、12個(gè)月MACCE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），男性組術(shù)后18個(gè)月MACCE發(fā)生率（22.7%）顯著高于女性組（12.6%）（P＜0.01）（表3）。

表3 兩組術(shù)后MACCE發(fā)生情況 n（%）

根據(jù)單因素logistic回歸分析及臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)篩選出性別、慢性腎功能不全、高血壓、糖尿病、消化道出血、β受體阻滯劑、尿素氮、急性心肌梗死、心功能≥Ⅲ級(jí)、病變血管數(shù)、Syntax評(píng)分、鈣化病變、閉塞病變等共13個(gè)變量并進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)（OR＝2.016，95%CI＝1.069～3.803，P＝0.030）、β 受體阻滯劑（OR＝1.504，95%CI＝1.071～2.110，P＝0.018）、尿素氮（OR＝1.102，95%CI＝1.007～1.206，P＝0.035）、 急性心肌梗死（OR＝2.095，95%CI＝1.080～4.066，P＝0.029）是PCI術(shù)后18個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；與男性相比，女性是保護(hù)性因素（OR＝0.463，95%CI＝0.248～0.866，P＝0.016）。

2.4 住院期及隨訪(fǎng)期死亡情況

兩組患者術(shù)后住院期死亡共9例，其中多臟器衰竭1例，心血管死亡8例（心臟破裂1例，心力衰竭3例，心源性休克3例，心跳驟停1例）；術(shù)后1個(gè)月新增死亡3例，其中心力衰竭、肺炎、多臟器衰竭各1例；術(shù)后6個(gè)月新增死亡15例，其中心血管死亡6例（心力衰竭5例，心肌梗死1例），腦出血1例，消化道出血1例，腎衰竭2例，多臟器衰竭1例，1例呼吸衰竭，具體死因不詳3例；術(shù)后12個(gè)月新增死亡15例，其中心力衰竭2例，腎衰竭2例，多臟器衰竭2例，消化道腫瘤3例，肺部疾病2例，腦出血1例，死因不詳3例；術(shù)后18個(gè)月新增死亡11例，其中心血管死亡6例（心力衰竭5例，心肌梗死1例），消化道出血2例，消化道腫瘤、腎衰竭、急性闌尾炎伴穿孔各1例。兩組間住院期與術(shù)后1、6、12個(gè)月全因死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后18個(gè)月男性組全因死亡率（15.6%）顯著高于女性組（7.1%）（P＜0.01）；術(shù)后 1、6、12、18 個(gè)月心血管死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。兩組間術(shù)后18個(gè)月生存曲線(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性組死亡率高于女性組（P＜0.05）（圖 1）。

表4 住院期及隨訪(fǎng)期死亡情況 n（%）

圖1 兩組患者術(shù)后18個(gè)月生存曲線(xiàn)

3 討論

缺血性心臟病是全世界老年人發(fā)病和死亡的主要原因［8］。隨著年齡增加，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率升高，病變加重，致殘致死率明顯提高。高齡患者血管病變多為多支血管病變及彌漫性復(fù)雜性病變、左主干病變、慢性閉塞病變且復(fù)雜，臨床處理較棘手［9］。關(guān)于我國(guó)高齡冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后是否存在性別差異，目前證據(jù)較少。

既往研究多顯示男性冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后優(yōu)于女性［10-11］，但本研究結(jié)果顯示男性高齡冠心病患者PCI術(shù)后18個(gè)月全因病死率及MACCE事件發(fā)生率明顯高于女性患者。男性患者基礎(chǔ)疾病如高血壓史比例低，慢性腎病史比例高，可使抑制心肌重構(gòu)、改善預(yù)后的ACEI/ARB類(lèi)藥物應(yīng)用較少于女性患者。本組高齡男性患者C型病變、3支病變、左主干病變比例高于女性患者，Syntax評(píng)分高于女性，可見(jiàn)男性患者冠狀動(dòng)脈病變更為復(fù)雜，增加了PCI風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥可能，不利于預(yù)后。劉海偉等［12］報(bào)道分析10 399例冠心病患者臨床及造影結(jié)果，＞60歲女性患者與男性患者相比伴發(fā)臨床危險(xiǎn)因素多、冠狀動(dòng)脈病變重，絕經(jīng)5～10年間冠心病危險(xiǎn)因素開(kāi)始明顯增加，絕經(jīng)10年左右冠狀動(dòng)脈病變明顯加重。有研究顯示內(nèi)源性雌激素變化對(duì)女性冠心病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［13］。何培源等［14］研究分析≥75歲冠心病患者PCI預(yù)后，結(jié)果顯示術(shù)后1年男性與女性患者M(jìn)ACCE、死亡、靶血管重建發(fā)生比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中術(shù)后1年兩組間MACCE、死亡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后18個(gè)月MACCE、全因病死率差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析也顯示性別是術(shù)后18個(gè)月發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究為單中心回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，樣本量與隨訪(fǎng)時(shí)間有限。期待通過(guò)延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間、增加樣本量進(jìn)一步探討高齡男性與女性冠心病患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后差異性。