Gilbert法腹股溝疝修補術后復發的原因分析及再手術的術式選擇

何 領，張 翼，張士虎，施裕新，孟娣娟

(1.南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院，江蘇 南京，210029；2.南京中醫藥大學護理學院)

恥骨肌孔是腹股溝區最薄弱的區域，是腹股溝疝產生的解剖學基礎，如伴有腹橫筋膜薄弱或缺損，最終導致腹股溝疝的發生。目前治療腹股溝疝的主要術式有:Lichtenstein術、Rutkow術、腹膜前修補手術(Stoppa手術、Kugel手術、Gilbert手術)、腹腔鏡腹股溝疝修補術。Gilbert法腹股溝疝修補術是采用PHS或UHS“三合一”補片，將下層補片置于腹膜前間隙，加強腹股溝區最薄弱的區域——恥骨肌孔，將上層補片置于腹橫筋膜前方修補了腹橫筋膜的薄弱或缺損(如同Lichtenstein術)，同時兩層補片之間的連接部如同網塞一樣置于疝環處(如同Rutkow術)，從理論上可杜絕腹股溝疝的復發。但此術式需充分游離腹膜前間隙，對術者的技術要求較高，由于各級醫院不同醫生的技術水平參差不齊，因此，臨床上即使行Gilbert法腹股溝疝修補術，仍有部分患者出現復發。目前對于行Gilbert法腹股溝疝修補術后復發疝的原因及再手術治療的報道很少，現回顧分析2012年7月至2018年2月江蘇省中醫院收治的39例行Gilbert法腹股溝疝修補術后復發患者的臨床資料，探討Gilbert法腹股溝疝修補術后復發的原因及再手術治療的術式選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年7月至2018年2月江蘇省中醫院收治的39例Gilbert法腹股溝疝修補術后復發患者的臨床資料，其中男 36例，女 3例；38～94歲，平均(70.38±10.96)歲。1例為雙側疝復發，其余病例均為單側疝復發，術后復發時間1～60個月，中位數為18個月。患者均再次手術，前入路局部腹膜前修補術27例，腹腔鏡經腹腹膜前修補術(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)12 例。

1.2 手術方法

1.2.1 前入路局部腹膜前修補術 采用硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉。沿原手術疤痕切開皮膚、皮下組織，原疤痕增生明顯者，予以切除原疤痕。切開淺筋膜及腹外斜肌腱膜。尋找疝囊，探查復發疝的突出部位，于疝囊頸周圍切開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙，分離后將補片置入分離好的腹膜前間隙。將UPPL下片與腹橫筋膜固定1～2針后，逐層縫合切口。如果原補片不影響疝環周圍腹膜前間隙的分離，則不予處理；如原補片影響進入腹膜前間隙，修剪覆蓋在疝囊頸周圍的補片即可，原補片不必完整取出。

1.2.2 TAPP 均氣管插管全麻，患者取頭低腳高15～30°位。臍下緣做10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在10～13 mmHg，探查腹腔內無特殊病變后，分別于臍下1～2 cm兩側腹直肌外側緣穿刺5 mm Trocar作為操作孔。探查復發疝類型，于疝環上方2 cm處自臍皺襞至髂前上棘用電鉤或電剪弧形切開腹膜，向下分離腹膜，游離疝囊，如斜疝疝囊大或進入陰囊難以剝離，于內環口附近橫斷疝囊，遠端曠置。探查原補片的位置、形狀等。如原補片只是由于移位尚平整，則不處理原補片；如原補片皺縮折疊，影響新補片的放置，則需取出皺縮折疊部分的補片，但不要求取出整張補片；因有原補片覆蓋，恥骨聯合、Cooper韌帶、髂恥束等結構可能無法全部顯露，只要分離范圍足夠，并不需要完全顯露上述結構。充分游離腹膜，精索腹壁化至少6 cm以上。復發性直疝的疝囊應縫合至Cooper韌帶上，放置3D Max補片或通用3D補片，完全覆蓋恥骨肌孔，避免補片周圍有折疊及不平整情況，補片與腹壁組織用醫用膠粘合。倒刺線連續縫合關閉腹膜，如腹膜有破損時需縫合關閉，為方便縫合，縫合時應將氣腹壓力降至6～8 mmHg。

1.3 術后處理及隨訪 前入路局部腹膜前修補術術后切口行沙袋壓迫，需平臥6 h后下床，并進半流質飲食；TAPP術后麻醉完全清醒后，即可下床，并進食半流質。第2天恢復正常飲食，拔除導尿管，疼痛緩解后出院。觀察疼痛情況(使用VAS疼痛評分)，有無腹股溝區、陰囊(或大陰唇)血清腫，有無尿潴留。出院時囑術后3個月內避免負重，并予以信件、電話隨訪或定期門診隨訪。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料采用Fisher精確檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結 果

39例患者的前次手術時間為2010～2017年，其中2010年～2013年31例，2014年～2017年8例，共9側。根據前次手術資料及術中探查結果，原發疝及復發疝屬于同一類型疝的有19側，其中斜疝17側，直疝2側。原發疝與復發疝屬于不同類型疝的21側，其中原發疝為斜疝，復發疝為直疝9側；原發疝為斜疝，復發疝為股疝1側；原發疝為直疝，復發疝為斜疝11側。TAPP的患者，腹腔鏡探查原腹膜前補片情況，結果示原補片于精索部位折疊或卷曲8例，其他部位折疊或卷曲5例，補片過小(皺縮)/移位2例。

前入路局部腹膜前修補及TAPP治療的兩組患者年齡、性別、原發疝類型、復發疝類型、復發時間(疝復發至本次手術時間)等，具有可比性(P＞0.05)，見表1。前入路組手術時間較短，TAPP組術后疼痛(VAS疼痛評分大于3分)較輕。兩組術后血清腫(臨床及B超檢查證實)、術后尿潴留(拔除導尿管后出現者)發生率差異無統計學意義，見表2。

3 討 論

3.1 Gilbert法腹股溝疝修補術后復發的原因 本研究中，復發疝與原發疝多屬于不同類型(21/40)，由此可見，第一次手術時可能因腹膜前間隙游離不夠，補片未能充分展平覆蓋恥骨肌孔，導致原發疝部位修補可靠，而其他“薄弱區”未覆蓋或未完全覆蓋。根據TAPP術中觀察原補片情況，補片發生折疊或卷曲是疝復發的主要原因(11/12)，其中精索位置出現折疊或卷曲最多(8/12)，其他部位也存在折疊或卷曲(5/12)。因此，第一次手術分離腹膜前間隙時存在“精索腹壁化”程度不夠。除精索處補片折疊或卷曲，其他部位也會存在折疊或卷曲，這表明腹膜前間隙游離不充分。而復發疝多自補片折疊或卷曲處突出。我們還發現2例患者補片尚平整，但未能完全覆蓋恥骨肌孔，考慮為第一次手術時使用補片過小或術后補片攣縮移位的可能。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術時間及術后并發癥的比較

Lichtenstein無張力修補術治療腹股溝疝的療效早已得到認可。Gilbert法疝修補術不僅僅是腹膜前加強恥骨肌孔，還與Lichtenstein法疝修補術相同，在腹股溝管后壁腹橫筋膜前放置一層上層補片，但從再次前入路行局部腹膜前修補手術的探查結果看，多數醫生行Gilbert法疝修補術時，上片的固定較為隨意，甚至有的醫生不做固定。如果Gilbert法疝修補術腹膜前補片未能完全覆蓋恥骨肌孔或補片發生折疊、卷曲、移位，那么上層補片就是復發疝突出的最后一道防線。因此，上補片未充分固定或固定不牢靠，也成為了Gilbert法腹股溝疝修補術后復發的原因之一。

Gilbert法腹股溝疝修補術后復發多發生于手術開展初期，本研究中，31側復發疝前次手術時間為2010～2013年，9側復發疝前次手術時間在2014～2017年，因此，術者對Gilbert法腹股溝疝修補術的操作熟練程度不夠，對解剖認識不足，可能是疝復發較重要的因素。

綜上所述，影響Gilbert法腹股溝疝修補術后疝復發的因素有兩方面，一是患者本身因素，如存在使腹壓增高的疾病及自身膠原代謝異常[1]，這是任何一種疝手術方式均存在的因素。二是術者手術因素，影響Gilbert法腹股溝疝修補術后疝復發的手術因素包括:(1)腹膜前間隙游離不夠，“精索腹壁化”程度不夠，導致補片不能充分展平，局部發生折疊或卷曲；(2)補片尺寸過小，容易發生補片移位，術后補片發生皺縮，這些均可導致恥骨肌孔覆蓋不全；(3)疏忽加強上層平片的縫合；(4)術者操作熟練程度不夠，對解剖認識不足。這與多數學者的研究結果一致[2-5]。而手術因素是導致Gilbert法腹股溝疝修補術后復發最常見、最重要的原因。

3.2 Gilbert法腹股溝疝修補術后復發再手術的術式選擇 對于腹股溝復發疝的再手術仍是非常棘手的問題，其治療關鍵是選擇合理的再次手術方式。術者需充分考慮前次手術情況[6]，歐洲疝協會在《成人腹股溝疝治療指南》中指出[7]，復發性腹股溝疝的治療應盡可能避開前次手術路徑與補片植入的層次。關于手術入路問題，由于前次手術為前入路，因此，腹壁局部解剖層次紊亂，粘連嚴重，容易導致神經、血管及精索損傷，因此目前多數人主張利用腔鏡后入路手術[8]。這與歐洲疝學會“前入路常規修補術后的復發疝，推薦腹腔鏡修補”的理念是相符的[7]。但對于已行Gilbert手術的復發性腹股溝疝患者，手術方式的選擇較為尷尬，如避免前次手術路徑，就只能選擇后入路，但補片植入的層次就會與前一次手術相同；如想避免前次手術補片植入的層次，就無法避免前次手術的路徑。因此，對于此類患者術式選擇確實存在一定困難。對于開放腹膜前修補術后復發疝，陳鑫等[9]建議先選擇TAPP，如術中無法分離出足夠的間隙與腹膜，可改行腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。

對于Gilbert法腹股溝疝修補術后復發患者我們采用前入路局部腹膜前修補及TAPP兩種術式治療。采用前入路局部腹膜前修補的理由為:(1)由于Gilbert手術在腹橫筋膜前放有補片，其與精索粘連致密，精索游離困難，且有損傷的可能，因此，不適宜再行Lichtenstein手術修補。(2)腹股溝疝的疝囊是腹膜自腹壁的缺損或薄弱點滑動突出形成的，那么復發疝也一定存在腹壁缺損或薄弱點，而且也一定伴隨腹膜的滑動突出。既然腹膜可以滑動，就表明腹膜與其外層的組織結構之間存在間隙。由此，我們推斷，腹膜前無張力疝修補術后復發，那么，疝突出周圍的腹膜前一定還存在間隙。(3)鑒于前次已行腹膜前修補，絕大多數患者腹股溝區的薄弱區域已被上次補片覆蓋，只是因為補片局部卷曲或上次手術腹膜前游離范圍不夠補片未能完全覆蓋恥骨肌孔等原因導致疝復發，因此，只需對疝突出的薄弱區域進行局部修補即可。從我們的實踐看，其手術操作簡單易行，無需對腹股溝區進行過多分離，找到疝囊后直接沿疝囊頸周圍切開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙，適當分離后置入UPPL補片，充分展平并固定。術后隨訪效果滿意。盡管如此，該術式仍存在明顯的缺陷——無法對腹股溝“三大薄弱”區域進行完整的探查，仍可能存在補片未能覆蓋的薄弱區域，存在再次復發的潛在風險。

近年，我們也嘗試選擇TAPP對此類復發疝患者進行再手術處理，術中可清晰觀察到復發位置，前次補片的形狀、位置等情況，利于明確疝復發的原因。同時也能對恥骨肌孔進行全面檢查，如補片折疊、卷曲嚴重，尤其卷曲成團，影響重新植入的補片展平或緊貼腹壁的患者，可局部切除補片，重新置入完整的腹膜前補片。本研究中1例患者補片嚴重卷曲成團，術中切除補片，重新置入新的完整的腹膜前補片。研究認為，原手術為腹膜前修補術者，如再次手術行TAPP，則需固定補片，可將補片固定于恥骨梳及原補片上[10]。我們固定補片采用醫用膠粘合，效果滿意。但也存在缺點:因為前次手術為腹膜前修補，因此，腹膜前多存在嚴重的瘢痕粘連，尤其腹膜與補片之間粘連較致密，分離時容易導致腹膜破損，嚴重時縫合腹膜困難，甚至不能完整縫合破損的腹膜，無法將補片與腹腔隔離。此種只能改用防粘連補片行IPOM。本研究中患者多存在腹膜破損，盡管縫合較困難，但尚可縫合覆蓋補片，無改行IPOM的病例。本研究結果顯示，與TAPP相比，前入路局部腹膜前修補術相對簡單，手術時間短(P＜0.001)；在術后并發癥方面，術后疼痛較TAPP明顯(P＝0.034)，而術后血清腫及術后尿潴留發生率兩組差異無統計學意義。術后隨訪3～36個月，兩組均無復發及慢性疼痛。

綜上所述，關于Gilbert腹股溝疝修補術后復發疝的術式選擇，我們認為前入路局部腹膜前修補術與TAPP各有利弊，臨床中應綜合考慮。前入路局部腹膜前修補術相對簡單，手術時間短，術后疼痛相對明顯；但隨著近年術后鎮痛意識的加強，可通過術后聯合鎮痛來減輕患者疼痛；盡管本組療效滿意，但因無法完整探查腹股溝區“三大薄弱”區域，仍有遺漏可能存在的補片未能覆蓋的薄弱區域，存在再次復發的潛在風險。而TAPP既能通過直接觀察明確疝復發的原因，又能全面檢查恥骨肌孔，做到有的放矢，將再次復發的風險降至最低，且目前隨訪提示療效滿意。但因術中可能有腹膜嚴重破損，無法完整縫合，無法完全隔離補片，而需改行IPOM。因此，對于Gilbert腹股溝疝修補術后復發疝，前入路局部腹膜前修補及TAPP均為不錯的選擇，具體選擇何種手術方式，應根據醫院條件、術者對術式的熟練程度、患者的經濟條件及需求等靈活選擇。