腹腔鏡完全腹膜外疝修補術治療Ⅲ型陰囊疝術中疝囊處理方式對術后陰囊積液的影響

王守光，李海風，劉忠誠，尹 鵬，滕世崗

(青島市膠州中心醫院，青島市腔鏡外科中心，山東 青島，266300)

近年隨著腹腔鏡技術及疝外科手術理念的發展，腹腔鏡腹股溝疝修補術已廣泛應用于臨床，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)是臨床常用術式，它改變了傳統腹股溝疝修補的入路，不干擾腹腔[1]，復發率低，已被歐洲《成人腹股溝疝診療指南》推薦為首選術式。隨著外科醫

師臨床經驗的積累及技術水平的提高，越來越多的醫師選擇TEP來治療病程較長且疝囊較大的Ⅲ型陰囊疝，但此類患者術后陰囊積液發生率較高，是困擾外科醫師的難題。2015年6月至2017年5月我院為278例Ⅲ型陰囊疝患者施行腹腔鏡TEP，術后47例出現陰囊積液，經處理后療效滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月至2017年5月我院采用TEP治療的278例Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料，均為原發疝，無復發疝及嵌頓疝，疝分型符合歐洲疝學會2009年發布的《腹壁疝和切口疝分類方法》中Ⅲ型陰囊疝的診斷標準，疝環缺損直徑≥3.0 cm，疝環周圍腹橫筋膜薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損，且疝內容物反復墜入陰囊。按術中疝囊處理方式分為橫斷組與完全剝離組，兩組患者年齡、病程等臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 例數(n)年齡(歲)病程(年)疝環缺損直徑(cm)橫斷組 165 55.2±12.3 9.6±3.8 3.8±0.9剝離組 113 56.6±12.6 10.2±2.9 3.7±1.1 t值 0.376 0.422 0.174 P值 0.509 0.473 0.776

圖1 術中剝離疝囊

1.2 手術方法 常規術前準備，采用全身麻醉。臍下緣做1.0～1.5 cm切口，分離至腹直肌前鞘，切開前鞘拉開腹直肌，沿腹直肌后間隙用示指盡可能沿腹膜前間隙分離，臍部切口穿刺10 mm Trocar，縫合腹白線或腹直肌前鞘，建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 cmH2O，臍與恥骨連線中上1/3處穿刺5 mm Trocar，直視下分離至恥骨結節；臍與恥骨連線中下1/3處直視下穿刺5 mm Trocar，進入腹膜外間隙后依次分離進入Retzius間隙、Bogros間隙，分離出腹股溝區重要解剖標志:恥骨結節、腹壁下血管、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、疝囊、精索、輸精管等。疝囊橫斷組自精索與腹膜外脂肪間隙分離疝囊頸部，注意保持分離間隙正確，維持精索完整，避免損傷精索內結構，向下游離3～5 cm后，挑起精索，分離鉗鉗夾疝囊頸部，確認疝囊內無腸管、網膜等腹腔內組織，7號絲線結扎疝囊頸部2道，組織剪或超聲刀離斷疝囊，遠端疝囊止血保留，精索后方置入15 cm×10 cm補片，不固定，放出組織間隙氣體后退出器械。疝囊完全剝離組充分游離精索后顯露輸精管，自疝囊頸部脂肪間隙分離，挑起疝囊頸部，向遠端分離，纖維增厚粘連處鈍性撕開，鈍性分離至疝囊頂部，完全游離疝囊，分離過程注意保護精索內血管及輸精管，游離疝囊后置入15 cm×10 cm補片至精索后方，疝囊放置于補片后方，不固定，放出組織間隙氣體后退出器械[2]。

圖2 術中橫斷疝囊

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后陰囊積液發生率的比較 278例患者均成功完成手術，術后47例出現陰囊積液。其中疝囊橫斷組出現陰囊積液18例，發生率為10.9%，疝囊完全剝離組陰囊積液29例，發生率為25.7%。橫斷組術后陰囊積液發生率低于完全剝離組，差異有統計學意義(χ2＝6.581，P＜0.05)。

2.2 術后陰囊積液的處理方法 術后47例出現陰囊積液患者，均在B超下測量積液的最大深度，其中32例患者陰囊積液最大深度＜2 cm，平均(1.6±0.2)cm，15例患者陰囊積液最大深度≥2 cm，平均(2.8±0.3)cm。對于陰囊積液最大深度＜2 cm的患者，采用硫酸鎂濕敷，其中29例經濕敷后積液完全吸收，3例經濕敷2周后積液無明顯變化，予以穿刺抽液后消失。對于陰囊積液最大深度≥2 cm的患者，采用早期積極穿刺抽液的方法，12例患者積液消失，3例因積液機化凝固經局麻下陰囊血腫切開引流后治愈。18例陰囊積液穿刺患者中，16例為穿刺液暗紅色的陰囊血腫，2例為穿刺液淡黃色的血清腫，無積液造成補片感染導致取出補片手術失敗的病例。

2.3 隨訪情況 278例患者術后規律隨訪2～24個月，無失訪患者，隨訪期間無腹股溝疝復發病例，47例術后陰囊積液患者無積液復發。

3 討 論

1992年McKem等報道TEP，至今已經歷了26年的發展，隨著腹腔鏡技術、疝外科手術理念的發展，以及疝外科醫師腔鏡技術的不斷提高，越來越多的外科醫師選擇腹腔鏡TEP。近年，隨著對腹腔鏡疝修補術認識的不斷深入與提高，手術經驗的進一步積累，許多外科醫師選擇應用腹腔鏡TEP治療病程較長且疝囊較大的Ⅲ型陰囊疝患者，并且取得了令人滿意的效果。但TEP治療Ⅲ型陰囊疝患者，術后陰囊積液發生率較Ⅰ、Ⅱ型患者明顯升高，成為發生率最高的并發癥。

陰囊積液主要包括陰囊血腫、血清腫，是術后發生于手術區域的伴或不伴有癥狀的潴留性液體，往往是術者操作粗糙或剝離疝囊時損傷了提睪肌血管、精索血管或腹壁下血管小分支造成的。歐洲內鏡外科學會于2013年發表的腔鏡疝修補專家共識中指出，陰囊積液是相對常見且并不嚴重的并發癥，不能完全避免[3]。

Ⅲ型陰囊疝屬于復雜疝，由于疝內容物反復突出，疝囊頸部及疝囊底部與精索、周圍組織往往粘連較重，甚至形成致密的纖維瘢痕，疝囊頸肩部結構模糊，精索腹壁化困難[4]，分離難度較大，游離精索及疝囊后自精索上分離疝囊較困難，甚至分離過程中難以辨認各重要的組織結構，很難實現疝囊全程的逐層分離，且容易發生精索內結構損傷，而且瘢痕組織內可能存在微血管，過度剝離也容易引起創面滲液、滲血，引起術后陰囊積液[5]。

處理疝囊過程中選擇完全剝離疝囊還是橫斷結扎疝囊，目前仍存有較大爭議[6]。對于病史較短且未墜入陰囊的普通疝囊，組織粘連較輕，手術操作難度相對較小，術中容易完全剝離疝囊，且術后出現陰囊積液的幾率明顯降低，已成為絕大部分醫師首選的處理方式。但對于病程較長且疝囊較大的Ⅲ型陰囊疝患者，處理疝囊也是TEP治療巨大陰囊疝的難點之一，由于不進入腹腔，腹膜前操作空間有限，加之疝囊較大，使操作空間進一步變小，使得TEP手術難度及風險增大[7]，為防止術后陰囊積液的發生，術中處理疝囊時選擇完全剝離疝囊抑或橫斷結扎疝囊目前尚未達成共識。對于普通的疝囊，可嘗試完全剝離，以此積累一定的經驗，對于病史長、粘連重的大疝囊，可根據自身經驗決定是否離斷[8]。

本研究通過分析近2年來278例Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料及手術錄像，并對比術后出現陰囊積液患者的資料，重點研究術中完全剝離疝囊與橫斷結扎疝囊對術后陰囊積液形成的影響，發現橫斷結扎疝囊較完全剝離術后出現陰囊積液的幾率降低(P＜0.05)。術中處理Ⅲ型陰囊疝疝囊過程中，如果疝囊與精索、輸精管不存在明顯粘連、水腫，組織間隙比較松軟，未形成致密的瘢痕，如果能完全剝離疝囊，同時又不引起損傷，可嘗試完全剝離疝囊。但Ⅲ型陰囊疝患者往往病史較長，且疝內容物反復突出，甚至有的患者曾有疝囊嵌頓手法復位病史，導致疝囊頸局部周圍炎癥且粘連較重，操作過程中反復牽拉疝囊，手術操作粗糙，強行分離疝囊頸與精索、輸精管及疝囊頸部被蓋組織，往往容易引起精索血管、輸精管損傷出血，且術后創面滲出較多，為術后陰囊積液的形成創造了潛在的危險因素。對于日常應用疝袋或曾經采用疝囊局部藥物注射的患者，術中建議直接采用疝囊橫斷。在橫斷結扎疝囊的過程中，術者操作應輕柔，避免反復強力撕拽組織，自疝囊底部腹膜返折部位向內環口方向分離疝囊5～6 cm，將精索血管、輸精管完全腹壁化，結扎前務必確認疝囊內無腸管及網膜組織殘存，注意疝囊斷緣遠端緩慢電凝止血，開放殘端，避免形成死腔，沿間隙分離、電凝止血是預防血清腫的關鍵。由于術中切斷疝囊時止血不徹底或切斷時動作過快，殘端縮回遠端不能再次止血或可能存在交通支、小血管，導致術后疝囊殘端出血從而形成血腫[9]。大多數陰囊積液的患者癥狀輕微，無需引流，1～2周可消退[10]，僅少數患者需穿刺抽吸。

總之，我們通過B超下測量積液的最大深度，結合文獻及既往我科對陰囊積液的處理經驗，認為對于陰囊積液最大深度＜2 cm的患者，首先采用硫酸鎂濕敷法，如積液2周內不能完全吸收，則穿刺吸液；對于陰囊積液最大深度≥2 cm的患者，采用早期穿刺抽液的方法，部分患者陰囊積液為血腫形成，甚至機化，穿刺吸液的效果可能較差，如穿刺吸液困難或穿刺吸液兩次后陰囊積液仍不能消失，則行陰囊切開引流。本研究中依據積液深度進行硫酸鎂濕敷、穿刺吸液及切開引流等治療，治療效果均較滿意，臨床效果顯著，安全可行。