智能化電子輸液卡在優化臨床輸液治療中的應用研究

豐 青，楊邵詩蓮，陳 蕓，蔡波爾

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院，上海 201801）

輸液卡是護理人員根據醫師醫囑為患者進行靜脈輸液治療的客觀依據。輸液卡上詳細記錄了輸液藥物以及巡視內容，可直觀反映患者用藥以及整個輸液過程的情況［1-2］。而以往臨床廣泛使用的紙質輸液卡存在許多缺陷及漏洞［3-4］。在醫患關系較為敏感的當下，如何有效提高醫療、護理安全質量已成為醫院管理的重中之重［5］。為規避紙質輸液卡存在的缺陷和漏洞，我院于2016年9月試點使用智能化電子輸液卡，并通過不斷完善已在全院推行并使用。現報道如下。

1 智能化電子輸液卡的前期設計

我院于建院初始就立足數字化、信息化的管理模式，于2015年啟動了醫院信息互聯互通的建設工作，初步建成了以醫院集成平臺為基礎的“6＋1”信息管理平臺，實現了全院信息系統的統一登錄、統一授權、統一管理，為臨床一線醫務人員與管理人員提供了一體化的患者就診信息展示。目前我院已實現無線網絡全覆蓋，全院19個護理單元已使用 PDA（personal digital assistant）智能移動終端。近年來，結合臨床需求，依托醫院信息系統數據庫平臺，護理部主導將PDA與HIS（hospital information system）系統、移動護理系統聯動，設計開發了智能化電子輸液卡。擬通過對電子輸液卡的設計開發達到節約人力、物力，規范護理行為、加強對靜脈輸液過程的質量控制的目的。醫師在HIS系統開具輸液醫囑后，輸液信息會自動聯動PDA，護理人員通過PDA掃描患者手腕帶二維碼可顯示患者輸液治療信息，再掃描輸液袋二維碼時，可自動匹配具體輸液治療項目。當HIS系統醫囑變動后，PDA電子輸液模塊將同步自動更新。

2 智能化電子輸液卡的使用

2.1 常規流程 進行一般補液輸注或更換補液時，護理人員使用PDA掃描患者手腕帶二維碼后，再掃描患者補液二維碼，若兩者信息不匹配，PDA會發出警報聲，提示信息有錯誤，輸液不能執行；若信息匹配，則護士可點擊“開始輸液”進入輸液界面，填寫補液滴速，同時選擇并確認輸液單位，然后點擊審核并執行。若發現補液順序等錯誤，在執行15 min以內，執行者本人可通過取消流程進行取消；超過15 min則無法取消，需致電護理質控辦備案，并打印紙質版輸液卡進入紙質流程。若特殊輸液執行日期與醫囑日期不符，PDA會彈出提示框，提醒護理人員選擇原因后方可執行（掃描文末二維碼可查看PDA提示界面）。

2.2 特殊流程 需雙人核對的護理操作（如靜脈泵使用、輸血、青霉素類藥物及化療藥物的給藥等）可執行特殊流程。執行時，由兩名護理人員分別使用PDA掃描患者手腕帶二維碼后，一人先行掃描患者補液二維碼，點擊“開始輸液”進入輸液界面后與常規流程相同，但僅可點擊審核；另一名護理人員掃描患者補液二維碼后，點擊“開始輸液”進入輸液界面，其中，補液滴速和輸液單位以及審核均不可修改，僅可進行執行。點擊“執行”前，該護士需對前一名護理人員的操作進行把關，若有問題，可及時由前者本人通過取消流程進行取消；若無誤，則點擊執行。兩名護理人員雙人核對時審核、執行之間的時間差不可超過5 min。

2.3 巡視流程 特殊藥物靜脈給藥時需每小時巡視。護士掃描患者手腕帶二維碼及正在輸注的藥物二維碼后，點擊“巡視”即可查看電子輸液卡目前顯示的滴速或泵速，并需判斷是否與實際一致；若一致，即可審核并執行，若不一致，則對滴速或泵速進行修改。具體操作時應針對不同藥物情況，分別進行單人或雙人審核執行。

2.4 取消流程 因出現補液順序錯誤等問題需要進行取消時，護士可在審核執行15 min以內掃描患者手腕帶二維碼及補液二維碼后，再點擊“補液”，會跳出提示框詢問是否撤銷，點擊“同意撤銷”，即完成取消操作。

2.5 暫停流程 輸液過程中，如患者因外出檢查、手術等需要暫定補液時，護士通過掃描患者手腕帶二維碼及藥物二維碼后，可點擊“暫停”進入暫停頁面，選擇相應的暫停原因后審核執行，即可實現補液的暫停。

2.6 誤差問題 ①巡視時間差：因PDA時間由電腦控制無法修改，而護理人員巡視又難以做到百分之百準點，往往會產生巡視時間誤差。因此，在后臺進行輸液質量督查時可允許巡視間隔時間與分級護理巡視規范要求時間前后存在10 min以內的時間誤差。②滴速與補液時間誤差：輸液過程中，可能由于藥物性質、導管尖端位置、患者輸液體位等原因，導致補液滴速改變，影響補液完成時間，使補液實際結束時間與預計時間不符，故系統設置及管理檢查時允許存在±10%的誤差。

2.7 結束流程 補液結束后，護理人員使用PDA掃描患者手腕帶二維碼及補液二維碼后，點擊“結束補液”即可完成該袋補液的全部流程。

3 電子輸液卡使用效果評價

3.1 評價方法 通過隨機抽查各病區使用電子輸液卡前后的輸液記錄質量，并調查患者滿意度以評價電子輸液卡的使用效果。以2016年10月—2017年1月在我院住院并接受輸液治療的患者及期間的電子輸液卡為觀察組；以2016年5—8月的住院靜脈輸液患者及期間的紙質輸液卡為對照組。

3.1.1 輸液卡質量評價 由護理部和護理質量管理辦公室成員每月在各病區隨機抽取5份輸液卡，觀察組及對照組分別抽查200份，對照相關輸液管理條例進行逐份檢查。根據我院質量控制管理辦公室對臨床輸液的要求及扣分事項，將發生的輸液相關護理缺陷按出現頻次歸為7類：補液滴速過快或過慢，簽名不符合要求、輸液卡涂改，輸液卡編碼錯誤，輸液卡跨日未寫日期，補液組號未勾選，轉科帶入補液未標注余量，推泵補液余量計算不準確；將護理差錯分為5類：補液取消未簽名，藥物皮試后陰性結果未標注，未按規定時間巡視，輸液卡未書寫結束時間，補液輸錯。

3.1.2 患者滿意度 在參考相關文獻的基礎上自行設計問卷，包括患者一般資料及對輸液相關的滿意度兩部分。患者一般資料包括性別、年齡等；患者對病區輸液相關的滿意度主要了解患者對治療環境、護理人員、輸液宣教等的滿意度，采用5級計分，非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意分別計1～5分。調查對象納入標準：①在我院進行2日以上輸液的住院患者；②有基本的認知和交流能力；③單次輸液袋數≥3袋或補液量≥500 mL；④自愿參與本研究。兩組分別發放滿意度問卷250份，共收回有效問卷481份（觀察組245份，對照組236份），有效回收率96.2%。

3.2 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件包，描述統計比較兩種輸液卡記錄護理差錯及缺陷的發生率；滿意度評價計數資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為檢驗水準，認為差異具有統計學意義。

4 結果

4.1 兩種輸液卡護理差錯及缺陷發生情況比較 見表1。

4.2 兩組患者滿意度比較 統計比較兩組患者選擇非常滿意和滿意的人數及構成比，詳見表2。

表1 兩種輸液卡護理差錯及缺陷發生情況比較

表2 兩組患者滿意度比較

5 討論

5.1 智能化電子輸液卡的實施效果

5.1.1 加強了輸液過程中各環節的質量控制 通過推行智能化電子輸液卡，在增加信息智能化核對手段的同時提高了護理人員對“三查七對”的依從性。由表1可見，使用智能化電子輸液卡后，護理缺陷發生率有所降低。輸液卡由人工轉為智能化后，輸液卡編碼錯誤、跨日期未寫日期、補液取消未簽名、藥物皮試后陰性未標注、轉科帶入補液未標注余量、推泵補液余量計算不準確、輸錯補液等情況均未發生。電子輸液卡通過信息化手段可以幫助護理人員避免臨床工作中部分因麻痹大意而導致的護理不安全事件，有效控制了臨床護理質量，大大減少了護理人員因無效核對發生的錯誤［6-7］。

5.1.2 增強了護理人員的責任心和查對意識，有助于規范護理行為、提高護理記錄質量 責任心是護理人員為患者提供優質護理服務的前提，職業責任感的教育應是醫院管理中常抓不懈的工作［8］。智能化電子輸液卡需護理人員通過PDA端口使用工號、密碼進行登錄，且由于進行相關操作時護理人員每人各持一臺PDA，故而后臺查詢到的所有記錄清晰明了、無法修改或作假。智能化電子輸液卡因“責任到人”，可有效避免護理人員仿冒他人簽字，促使其按照正確的工作流程為患者提供規范的護理服務。從表1可見，使用電子輸液卡后，簽名不符合要求、輸液卡涂改的發生次數由26次降低為0次。智能化電子輸液卡模式通過信息化手段將新增補液、執行者的工號顯示于輸液卡上，文字準確、規范，規避了個別護理人員字跡潦草、簽名不符合要求等缺陷［9］，提高了護理文件書寫的質量。結果顯示，使用電子輸液卡后，補液滴速過快或過慢，補液組號未勾選，未按時巡視補液等情況的發生次數較之前有所降低，但仍有發生，而輸液卡未寫結束時間的發生情況較之前無明顯變化，可見護理人員“慎獨”精神還有待加強。

5.1.3 降低了護士勞動強度，有助于節約人力、物力成本 使用智能化電子輸液卡后，大大減少了護理人員的工作量。夜班護理人員無需進行一些以往的常規操作，如：將患者輸液卡一一打印、裁剪，檢查患者是否進行過皮試并做好相應標記，使用夾板依次夾好輸液卡并置于輸液車上擺放整齊等。電子輸液卡可在醫囑審核完畢后自動生成，輸液卡內容與醫囑內容同步［10］，醫師醫囑變化后，輸液卡也將自動更新，減少了手動更改的繁瑣及可能造成的遺漏或差錯。如需查閱相關輸液卡資料，以往需要從已經收納好的紙質輸液卡中翻找到對應的患者以及其全部輸液卡再進行查閱，花費大量的精力和時間；而使用電子輸液卡后，護士長只需通過電腦端口登錄，選擇患者后即可調閱該患者住院期間的所有電子輸液卡，使護理人員執行輸液的過程一目了然。同時無紙化的輸液卡也避免了護理人員重復打印，符合節能環保的要求，節約了人力和科室成本。

5.1.4 提高了輸液巡視效率，利于維護患者和護理人員的權益 信息化的運用使護理人員可以從書寫輸液卡的機械化工作中解放出來，巡視病房時，只需使用PDA掃描患者手腕帶以及補液上的二維碼即可完成巡視，而原先用于書寫輸液卡的時間則可以用來觀察患者、詢問病情等，充分做到了“把時間還給護士，把護士還給患者”［11］。從表2可見，使用智能化電子輸液卡后，患者在護理人員提供健康知識宣教、巡視更換補液、答疑解問方面的滿意度有明顯提高。智能化電子輸液卡模式一方面提高了護理人員巡視輸液治療的效率，另一方面滿足了患者的心理需求，增強了患者對護理人員的滿意度、對醫院的信任度，維護了患者的權益。智能化電子輸液卡規范了護理人員的護理行為，充分反映了護理人員準確、及時執行醫囑的過程；同時電子輸液卡可以長期保存于電腦硬盤中，規避了紙質文件保存時占用空間、不方便查找及容易霉變等缺陷，也為“舉證倒置”提供了準確的依據［12］。

5.1.5 優化了護理服務質量，促進患者滿意度提升由于智能化電子輸液卡系統設置的強制性，電子輸液卡的時間無法修改，避免了紙質輸液卡可以進行后期修改或偽造等弊端，督促護理人員對于特殊巡視要求的藥物必須及時巡視。通過這一信息手段，加強了護理人員的工作主動性，有效增加了護理人員對患者的巡視次數。在進行調查的過程中，大部分患者表示，由于護理人員巡視次數的增加，護患交流也相對增加了，巡視過程中護理人員也會告知其很多生活方面的注意事項。同時，大部分患者表示，相對以前大部分時候只有換藥時才能見到護理人員，使用電子輸液卡后護理人員會主動前來巡視，增加了患者的“住院安全感”，使其可以明顯感受到來自醫護人員的關懷。陪護家屬也表示及時、頻繁地巡視對于反映患者的身體情況有正性作用。智能化電子輸液卡由于促進了護理人員的巡視次數，進而對提升護理服務質量起到促進作用，同時有效提升了患者及家屬的滿意度。

5.2 智能化電子輸液卡推行過程中遇到的問題及對策 通過護理信息化的手段建立智能化電子輸液卡，雖然可有效規避護理人員因查對不嚴、巡視不及時、觀察不細致、觀察重點偏移、臨床工作中思想麻痹大意等原因導致的護理差錯或缺陷［7］，但在實際運用過程中也發現一些問題。如在推行電子輸液卡初期會遇到網絡不穩定等故障（一般出現在護士剛進病房時），對PDA的使用產生較大影響。經過信息中心現場排查，發現病區存在網絡信號盲區，同時還存在網絡信號重復覆蓋的問題，通過對病區每個信號熱點調整最終實現了病區網絡穩定全覆蓋。其次，護理人員最初對于電子輸液卡接受度及執行力普遍較弱，護理部通過在部分病區先行試點實踐、對護理人員開展PDA移動終端設備使用培訓、試行病區實踐經驗交流等措施來轉變大家觀念，并不斷完善電子輸液卡運行系統，逐步過渡到全院鋪開推行。