前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案的研究

湯愛玲，許方蕾

（同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065）

近年來，我國社會老齡化問題日益加劇，以良性前列腺增生（benign prostatic hypertrophy，BPH）和前列腺癌為主的前列腺疾病患病率呈明顯上升趨勢［1］，對臨床診治與護理工作提出了新的挑戰。隨著醫療技術的發展，前列腺疾病的手術治療方式已較為成熟，最常用的術式為經尿道前列腺電切術（trans urethral resection prostate，TURP）和前列腺癌根治術。但是，不論是何種術式，在術后都可能出現膀胱痙攣、排尿困難、尿失禁等并發癥，發生率為6.8% ～32.1%［2-4］，主要原因包括括約肌損傷、膀胱功能障礙、膀胱出口或尿道梗阻、逼尿肌不穩定等［5-6］。前列腺疾病術后患者一般常規留置導尿管，以達到治療及觀察的目的，其排尿功能的康復也是當今醫護人員共同關注的問題［7］。本研究以促進患者快速康復為目的，基于循證護理理念，構建前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案并應用于臨床，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群抽樣方法抽取2016年8—11月于上海市某2家三級甲等醫院泌尿外科行前列腺手術的患者。其中，8—9月入院的36例患者為對照組，按照常規護理給予相應的康復護理。10—11月入院的32例患者為觀察組，實施前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案。納入標準：①行前列腺手術的患者；②年齡≥18歲；③自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①有認知障礙者或無法配合的患者，如精神病、慢性癡呆、智力低下等；②尿流改道的患者，如雙側輸尿管造口、膀胱造瘺等；③合并其他嚴重疾病影響排尿功能康復訓練者，如心功能不全、難治性壓瘡、肺部感染等；④合并影響膀胱功能的神經系統疾病者；⑤存在不可控因素，中途退出研究者；⑥同時行2種或以上手術的患者，如膀胱碎石術、膀胱腫瘤切除術、睪丸切除術等；⑦受其他因素影響可能導致排尿功能障礙的患者，如各種原因導致的神經源性膀胱、腎功能不全等。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規康復護理，主要包括：①入院評估。入院時測量生命體征、評估排尿癥狀、意識狀態、自理能力、潛在護理風險及心理等。②術前檢查。遵醫囑完成術前血、尿常規、B超、心肺功能等檢查。③術前宣教。告知患者及家屬術前6 h禁食、術前2 h禁水及備皮注意事項；解釋術后可能存在暫時性排尿功能障礙的原因，予以心理安慰。④術后護理。拔除導尿管前遵醫囑行膀胱沖洗、必要時導尿管持續牽引，使用抗返流集尿袋，會陰護理每日2次；拔除尿管后即刻指導患者行盆底肌鍛煉，評估排尿功能，囑患者多飲水、勤排尿。宣教形式為護士口述與宣教冊相結合。⑤出院宣教。解釋出院帶藥的作用、用法、用量等，告知隨訪時間（出院后2周）；囑患者回家后繼續堅持盆底肌功能鍛煉，直至排尿功能恢復正常。

1.2.2 觀察組 構建并實施前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案。

1.2.2.1 前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案的構建 以循證護理為基礎，通過現況調查、病歷分析、文獻研究、質性訪談、2輪專家咨詢等方法構建前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案。方案包括5個維度（術前管理、術后早期管理、術后中長期管理、常見并發癥預控及處理、隨訪），共89個條目。以“早期管理（術后2周）”的主要內容為例，見表1。

1.2.2.2 護士培訓 方案實施前2周，由研究組成員中具備5年以上臨床教學經驗、10年以上臨床工作經歷的6名成員，采用多媒體講授與臨床帶教相結合的方式，對2家醫院泌尿外科符合崗位要求的所有護士進行培訓。培訓內容包括相關概念、前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案的實施標準與方法、排尿功能障礙診斷標準、各類評估指標與評估工具、不良后果、危險因素、治療、隨訪等。研究組自制培訓考卷，于臨床帶教結束后，采用閉卷的形式評估護士相關知識的掌握程度。考卷共計30個選擇題、20個填空題、4個簡答題。內容包括基本概念、臨床表現、診斷、治療、訓練方法、記錄方法、健康指導等。總分為100分，要求護士均須達到95分以上，對于未達標者，進行單獨重點講授，直至補考合格。本研究中，接受培訓的全體護士均一次達標。

表1 前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案——早期管理（術后2周）

1.2.2.3 康復訓練方案的實施 主要包括：①入院建檔與評估。患者入院時由責任護士建立“前列腺術后排尿功能康復訓練管理檔案”（記錄患者一般資料、各階段評估結果、康復訓練計劃、康復訓練記錄等），即進入方案的術前管理階段，除了常規的評估（同對照組）外，所有患者填寫國際前列腺癥狀評分表（international prostate symptom score，IPSS），計算 IPSSV／S值（排尿期癥狀得分與儲尿期癥狀得分比值）；使用心理痛苦溫度計量表評估前列腺癌患者心理狀況。②術前檢查。IPSS-V／S≤1時提示存在膀胱功能障礙，須行尿流動力學檢查；心理痛苦溫度計量表得分≥8分時請心身科會診，實施心理干預。其余檢查同對照組。③術前宣教。除常規的宣教內容外，術前須教會患者盆底肌鍛煉的方法，宣教形式為口述、宣教冊及視頻相結合。④術后護理。根據患者輸液量、膀胱容量、飲水習慣等為其制定飲水計劃。停止膀胱沖洗后，定期夾閉-開放尿管，每次放尿前5 min行意念排尿法訓練膀胱順應性。導尿管護理同對照組。拔除尿管后行盆底肌鍛煉，評估排尿功能，提供相應指導。⑤出院宣教。發放“前列腺術后患者排尿功能康復訓練手冊”，指導患者或家屬填寫排尿日記、訓練記錄單，每次隨訪時根據相關記錄，結合膀胱功能情況（協調性弛緩性膀胱、失協調性弛緩性膀胱、近似生理性膀胱、協調性痙攣性膀胱、失協調性痙攣性膀胱），動態調整康復訓練方案，直至達到最好結局。

1.3 評價指標 ①留置導尿時間：住院期間由責任護士記錄，出院后由隨訪護士記錄。②住院天數。③住院期間尿路感染發生率：以醫師的明確診斷為標準，由責任護士記錄。④焦慮自評得分：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］，共 20個條目，得分 ＜50分為無焦慮、≥50分為輕度焦慮、≥60分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮，于患者出院時填寫。⑤患者滿意度：采用研究組自制的滿意度調查表，共10個條目，從很滿意到一般或不滿意采取6級評分，由患者出院時填寫。⑥排尿功能障礙發生率：包括排尿困難和尿失禁的發生情況，拔除尿管后24 h內由責任護士記錄，出院后3個月、6個月由隨訪護士記錄。2所醫院各設1名研究員，對所有入組患者的相關資料進行及時匯總。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0和SAS 9.4進行統計分析，年齡、IPSS評分、留置導尿時間、住院天數、焦慮自評得分等計量資料均呈正態分布，組間比較采用t檢驗。文化程度、疾病診斷、醫療付費方式、手術方式、術前排尿情況、尿路感染、術后排尿障礙發生率、滿意度等計數資料的統計推斷采用卡方檢驗、連續性校正卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗。以P＜0.05時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 根據研究對象的納入與排除標準，入選對照組患者共計36名，觀察組共32名。經比較，兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩組基線一致，具有可比性，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 患者術后基本情況比較 觀察組患者的平均留置導尿時間及焦慮自評量表得分均少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 患者術后排尿障礙發生率比較 觀察組患者術后3個月、術后6個月排尿障礙發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

2.4 患者滿意度比較 結果可見，在護士服務態度、用藥指導等6個方面，觀察組的滿意度較對照組高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表3 兩組患者術后基本情況

表4 兩組患者術后排尿障礙發生率比較 n（%）

表5 患者滿意度比較

3 討論

3.1 前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案的實施效果 結果顯示，觀察組患者留置導尿時間少于對照組（P＜0.05）。前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案是基于快速康復外科的核心理念，該理念明確指出盡早拔除導尿管以降低尿路感染的風險、促進患者排尿功能的康復，使患者感覺更加舒適［9］。通過前期培訓、共同合作、患者參與等途徑，醫師、護士、患者已經達成共識，能夠高效地達成方案目標。表3可見，兩組患者總的住院時間、尿路感染發生率差異無統計學意義，可能與醫院較為成熟的診療模式和周轉率等有關。但表4顯示，觀察組術后3個月、6個月的排尿功能障礙發生率均低于對照組（P＜0.05），說明該方案在前列腺術后患者排尿功能的中遠期康復方面能夠發揮一定的作用。前列腺患者術后并發排尿困難、尿失禁等癥狀，可能引起不同程度的焦慮心理［10］。我院心身科在心理治療與護理方面有著豐富的臨床經驗，本研究借助此優勢，在患者康復的各個階段進行心理評估和疏導。經統計分析得知，觀察組患者的焦慮自評量表得分低于對照組（P＜0.05）。說明護士在該方案的臨床指導下，對患者的心理疏導及康復指導能夠讓患者理解疾病康復的方法與過程，增加了其對疾病康復的信心，減少了內心的焦慮和不安。患者的滿意度是較能反映患者主觀感受的一項指標［11］，經統計分析后在護士服務態度、用藥指導、排尿功能康復訓練方法的指導、檢查的及時性、有疑問時醫務人員解答和處理的及時性、出院后康復指導等6個方面，觀察組的滿意度較對照組高（P＜0.05），這與方案實施的目的相符合。該方案要求護士及時評估患者的排尿功能，重點指導排尿功能康復訓練方法，加強出院后的健康教育，重視患者的主訴和回應。護士將這些內容完成后，護患間實現了階段性的交流和互動，不僅有利于患者康復知識及方法的掌握，還有利于護患的良好溝通、營造和諧的就醫環境。

3.2 前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案的注意事項 前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案的順利實施需要注意以下3個方面：第一是護理團隊的知識水平。該方案的直接實施者是護士，護士不僅是一名操作者，更是一名教育者。護士自身的知識水平、技能水平在很大程度上會影響到方案的實施效果，而護士的溝通能力也將決定患者是否完全掌握各種方法。所以，在方案實施前必須對護士進行培訓和考核，以保證方案實施的源頭是統一和準確的。第二是患者的接受程度，前列腺術后患者是本方案的直接參與者，患者是否具有良好的理解、溝通能力，是否具有較好的依從性是康復訓練效果的關鍵。由于行前列腺手術的患者多為老年患者，可能存在溝通不暢，或因合并某些疾病無法堅持訓練，所以護士在實施方案前需進行評估，積極尋求家屬的幫助，以保證在最大限度上幫助患者進行實施康復訓練。第三是注重團隊合作。護理工作是一項合作性的工作，在平時的工作中，與各類醫務人員都保持著合作的關系。實施本方案時，護士更應具備合作意識，尤其是與醫師的溝通與協作，是實施該方案的關鍵。如需要某類藥物緩解逼尿肌過度活動或是需要行尿流動力學檢查時，均須得到醫師的幫助。所以，只有重視團隊合作，才能真正地為患者解決問題。

4 小結

實施前列腺術后患者排尿功能康復訓練方案能夠促進患者術后排尿功能康復、改善患者焦慮心理、提高患者的滿意度。由于時間及人力因素，此項只進行了小樣本研究，方案可能存在某些欠缺暫時未顯示出來。下一步擬擴大樣本量，與更多三級醫院、康復醫院、社區及街道醫療機構取得合作，采用行動研究法，進一步推動方案的實施，并不斷調整，為前列腺術后患者群體提供最佳護理服務。