經皮椎弓根螺釘固定結合傷椎成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折療效分析

林偉龍 藍芳 林勇

隨著骨質疏松性椎體壓縮性骨折發病率逐年上升，微創經皮椎弓根螺釘內固定作為后凸成形術的補充手段已廣泛應用于臨床［1］，本文探討經皮椎弓根螺釘固定結合傷椎成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2015年1月本院38例胸腰椎骨折患者的臨床資料，男12例，女26例；年齡52～71歲，平均61.5歲；受傷至手術時間12h～14d，平均5.5d。其中壓縮型25例、爆裂型13例。納入標準：（1）新鮮胸腰椎骨折患者，病史＜2周。（2）無神經損傷表現，無需椎管減壓。（3）患者骨密度T值＜-2.5 SD。（4）CT示傷椎椎體后壁無破壞。排除標準：（1）嚴重心肺功能障礙患者，不耐受手術者。（2）有神經損傷者需椎管探查減壓者。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，俯臥位，胸部、髂部墊枕進行手法輔助復位，C臂X線機熒屏監測明確椎體復位情況。在傷椎椎弓根及相鄰上下節段的椎弓根投影位置進行體表定位。于體表標記處做4個長約1.5cm的小切口。在C型臂X線機熒屏監視下用穿刺導管針逐漸插入傷椎上下相鄰椎體的椎弓根投影，拔出導管針內芯，插入導絲，沿導絲置入套筒擴開及保護軟組織，空心攻絲擰入3cm左右，置入根據CT測量合適長度及直徑的4枚椎弓根螺釘。預彎縱向連接桿，安裝一側連接桿，如體位復位欠理想，可適度撐開復位。另一側于傷椎椎弓根外側進入，向傷椎插入帶芯套管，側位C臂X線機熒屏監測確認套管前稍超過椎體后壁進入椎體，拔出管芯。在C型臂X線機熒屏監視下注射粘滯度呈面團狀的骨水泥。透視下發現骨水泥彌散良好，安裝連接桿并鎖緊。

1.3 術后處理 術后無需放置引流，無胸腰支具保護下可早期下地站立或行走，術后使用抗生素24h預防感染，阿侖膦酸鈉片70mg/周口服。

1.4 觀察項目與療效評估 記錄手術時間、術中出血量及骨水泥注射量；記錄術前、術后1周及末次隨訪時傷椎前緣高度比（傷椎前緣高度與上下椎體前緣高度平均值的比值）、傷椎矢狀面Cobb 角（傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的交角）及Oswestry功能障礙指數（ODI），觀察有無內固定松動、斷裂等。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件。計量資料用（）表示，用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者獲得隨訪，時間18～36個月，平均（22.5±6.4） 個 月。 手 術 時 間 40～80min， 平均（60.2±27.8）min；術中出血量 40～80ml，平均（65.2±22.5）ml。本組椎體成形術均為單側，注射量3～6ml，平均（4.5±1.9）ml。統計術前、術后1周、末次隨訪的傷椎前緣高度比、傷椎矢狀面Cobb角及ODI，術后1周較術前明顯改善（P＜0.05），術后1周與末次隨訪比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。2例術中發生骨水泥椎旁滲漏，術中未見靜脈泄漏及肺栓塞征象，術后及隨訪期間無明顯神經受壓癥狀。隨訪期間未發現椎弓根螺釘松動、斷裂。見圖1。

表1 38例患者手術前后椎前緣高度比、傷椎矢狀面Cobb及ODI比較（）

表1 38例患者手術前后椎前緣高度比、傷椎矢狀面Cobb及ODI比較（）

注：ODI 為Oswestry功能障礙指數；t1、p1 值為術前與術后1周比較，t2、p2 值術前與末次隨訪比較，t3、p3值術后1周與末次隨訪比較

時間 椎前緣高度比（%） 傷椎矢狀面Cobb角（°） ODI術前 52.2±3.6 30.2±4.3 66.12±2.71術后1周 90.4±2.2 7.1±1.2 22.72±3.14末次隨訪 89.6±2.8 7.8±1.3 24.55±3.74 t1 12.38 26.38 5.32 p1 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t2 11.45 20.43 4.39 p2 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t3 12.43 2.88 1.12 p3 ＞＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

圖1 L1椎體骨折X線及CT

3 討論

骨質疏松性胸腰椎骨折的治療目前尚存爭議。椎體成形術可緩解急性疼痛、恢復傷椎高度并糾正后凸畸形［2］。但單純椎體成形術只能恢復傷椎前中柱高度，并不能完全治療此類骨折，同時后期由于應力轉移造成傷椎鄰近椎體再骨折［3］。后路椎弓根螺釘撐開復位后傷椎椎體內存在空腔，早期由血腫填充，后期常由于骨化不完全形成“蛋殼樣變”，發生椎體高度丟失［4］。為防止骨質疏松性胸腰椎骨折術后出現再發后凸畸形及高度丟失，較常用的由內固定物結合傷椎強化方案［5］。但考慮骨質疏松患者部分伴有心肺疾病，開放性手術風險較大。隨著微創理念的深入，結合椎體成形術在骨質疏松性椎體骨折的治療效果，有學者將經皮椎弓根螺釘固定與椎體成形術結合，通過后路椎弓根螺釘復位內固定矯正后凸畸形，椎體骨水泥強化獲得的前中柱支撐［6］。經皮置入椎弓根螺釘這一技術又具有微創、術后恢復快優點，從而降低圍手術期的各項風險［7］。

術中注意事項：（1）根據術前CT檢查，選擇椎弓根相對完整一側行傷椎骨水泥成形。（2）椎弓根螺釘系統撐開復位時速度需緩慢、適度，避免對骨質疏松椎體產生“切割”作用。（3）傷椎骨水泥強化時，開口盡量偏外，以減少對縱向連接桿的干擾。若受影響明顯，則先松開一側連接桿完成骨水泥強化后再安裝縱向桿，以保證椎體高度，增加前柱支撐力，以減少因前柱不穩定而引起的高度丟失。（4）注意骨水泥粘稠度，通常在內固定復位后，椎體出現暫時“負壓”狀態，此時注入面團樣骨水泥，可降低滲漏風險。（5）在X線監視下緩慢注射骨水泥，動態觀察骨水泥流動方向，如骨水泥達到椎體后緣需立即停止注射。本組病例發生2例骨水泥椎旁滲漏，2例皮質骨滲漏，1例終板滲漏，未見靜脈泄露及肺栓塞現象，患者術后及隨訪期間無明顯臨床癥狀。

綜上所述，經皮椎弓根螺釘固定結合傷椎成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折可快速恢復傷椎高度，改善后凸畸形，較快緩解胸背部位疼痛。同時經皮進路手術操作創傷小，符合微創技術趨勢。本研究由于樣本量少，缺乏對照組，尚需多中心、大樣本的研究證實其確切療效。