單側與雙側椎弓根穿刺PKP術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效比較

任國林

隨著我國步入老齡化社會，老年性疾病呈現多發趨勢。骨質疏松癥引起的椎體壓縮性骨折的發病率越來越高，已經成為威脅老年患者健康的公共衛生問題。治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）常見的方法有PKP術和經皮椎體成形術（PVP），其中PKP術創傷小，操作簡單，療效可靠，是最常用方法之一。目前PKP術研究多關注于術中骨水泥用量，骨水泥滲漏，術后對臨近節段的影響等［1-2］，但在PVP術中經單側或雙側椎弓根穿刺存在分歧。本文回顧性分析并比較兩種方法的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2016年8月本院收治的76例OVCFs患者的臨床資料。納入標準：（1）患者年齡＞60歲。（2）依據患者臨床表現，體格檢查，術前X線片、CT片或MRI檢查明確為單節段椎體壓縮骨折，椎體后壁完整，骨折塊未凸入椎管，無神經損傷，未累及椎弓根。（3）患者骨密度檢查為原發性骨質疏松。（4）腰背疼痛嚴重影響患者生活質量。（5）患者俯臥位能堅持＞30min。排除標準：（1）骨腫瘤、骨結核或其他占位性病變引起的病理性骨折。（2）傷椎有既往手術史。（3）患者有凝血功能障礙或嚴重心肺腎等功能障礙。（4）椎體骨折塊突入椎管。（5）椎體嚴重壓縮＞80%。（6）術后不能正規隨訪者。76例患者中男30例，女46例；年齡62～79歲，平均年齡69.4歲。節段分布胸椎（T6～10）7個節段，胸腰段（T11～L2）58 個節段，腰椎（L3～5）11 個節段。所有患者均行PKP手術治療，其中36例（36椎）患者術中行經雙側椎弓根穿刺為雙側組；40例（40椎）行經單側椎弓根穿刺為單側組。兩組患者年齡、性別、骨折節段分布等一般資料情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 術前影像學檢查明確責任椎體。椎體成形術系統：山東冠龍公司；骨水泥：德國賀利氏。單側組：患者取俯臥位，腹部懸空，頭部、胸部、恥骨聯合稍墊高，舒展胸腰部椎體，利用患者自身重力復位骨折，減小傷椎后凸畸形。標記椎弓根在體表投影點。局部浸潤麻醉，以標記點外上緣為進針點穿刺，C臂X線機熒屏監測見穿刺深度達椎體前2/3處即可。穿刺時避免穿破椎弓根側壁和椎體前側皮質。拔出穿刺針芯，以骨鉆鉆出球囊置入通道。置入球囊，推入造影劑，擴張球囊，擴張壓力＜200psi。C臂X線機熒屏監測見傷椎椎體高度滿意后撤出球囊。調制好骨水泥呈牙膏狀，在熒屏監視下用骨水泥注入槍緩慢推入椎體內，監視骨水泥彌散情況，滿意后旋轉拔出工作通道。穿刺時同時觀察患者生命體征。雙側組：手術步驟與單側組相同。患者術后平臥6h，臥床休息12h，術后24h即可在腰圍保護下適當下床活動，無特殊情況術后第3天出院。患者術后行抗骨質疏松治療，口服碳酸鈣D3片，500mg/d；口服阿法骨化醇0.5g/d。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間，術中出血量，術中每椎平均骨水泥用量。記錄患者術前、出院時、術后6個月時VAS評分，以0～10分為標準，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，評分增加代表疼痛程度加重。記錄患者術前、出院時、術后6個月時Cobb 角變化情況。記錄患者術前、出院時、術后6個月時傷椎前緣高度恢復情況，傷椎高度改善率=（術后傷椎前緣高度-術前傷椎前緣高度）/（術前傷椎上位椎體前緣高度+術前傷椎下位椎體前緣高度）×100%。記錄傷椎再骨折情況，以傷椎椎體高度相對于術后丟失＞30%，VAS疼痛評分＞6.5分為標準。記錄相關并發癥，如有癥狀的骨水泥泄露，肺栓塞等。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料（）表示，組間比較用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較 見表1。

表1 兩組患者術中情況比較（）

表1 兩組患者術中情況比較（）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 平均每椎骨水泥注射量（ml）雙側組 56.3±10.2 10.1±1.2 4.1±0.6單側組 42.3±9.6 6.9±1.8 3.2±0.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術前、后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者術前、后VAS評分比較（）

表2 兩組患者術前、后VAS評分比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05

組別 VAS評分（分）術前 出院時 術后6個月雙側組 7.9±0.4 2.4±0.6* 2.7±0.9*單側組 7.4±0.4 2.7±0.2* 2.8±0.6*P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者手術前后傷椎Cobb角、傷椎前緣高度變化情況比較 見表3、4。

表3 兩組患者術前、后傷椎Cobb角變化情況比較（）

表3 兩組患者術前、后傷椎Cobb角變化情況比較（）

組別 傷椎Cobb角（°）術前 出院時 術后6個月雙側組 16.5±2.8 11.7±2.4* 12.9±1.9*單側組 15.9± 4.8 11.4±1.8* 13.9±0.8*P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者術前、后傷椎前緣高度變化情況比較（）

表4 兩組患者術前、后傷椎前緣高度變化情況比較（）

組別 傷椎前緣高度術前（mm） 出院時（mm） 改善率（%） 術后6個月（mm）雙側組 19.3 ±1.7 23.9± 2.7* 63.2±9.5 23.1 ±1.1*單側組 18.9± 2.5 22.6±2.9* 52.5±6.1 19.9 ±0.9*P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥情況 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間4～23個月，平均10.7個月。兩組均未出現脊髓神經損傷或壓迫，肺栓塞等并發癥。雙側組出現椎間盤骨水泥滲漏1例，椎旁滲漏4例，發生率13.9%；單側組出現骨水泥椎旁滲漏2例，發生率5.0%。單側組出現傷椎再骨折2例，臨近椎體骨折3例，發生率12.5%，雙側組出現臨近椎體骨折3例，發生率8.3%。

3 討論

因骨質疏松引起的OVCFs是老年人的常見病，臨床表現為腰背部疼痛、脊柱畸形、運動功能障礙等，嚴重影響患者的生活質量。PKP術治療OVCFs具有創傷小，操作簡便，安全有效的特點，而迅速緩解腰背疼痛、恢復傷椎椎體形態是其主要臨床特征。本文兩組患者術前VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），但出院及術后6個月隨訪時VAS評分均較術前有明顯改善（P＜0.05），出院及6個月隨訪時VAS評分組間比較差異無統計學意義，表明兩種穿刺方法均能迅速有效的緩解疼痛且穩定維持效果。可能原因：（1）機械原因。骨水泥注入迅速增強傷椎的穩定性，減少傷椎骨折端的微動摩擦，同時阻止椎體進一步壓縮，減輕疼痛。（2）熱效應和化學性。骨水泥粉劑液劑在聚合過程中熱阻斷及毒性麻痹引起周圍組織變性壞死，破壞骨折部位神經末梢，減輕疼痛。（3）有文獻報道PKP術可使傷椎內瘀血、滲漏物排除，減輕傷椎內壓力，減少對骨折端周圍神經末梢的刺激，從而減輕疼痛［3］。

經雙側椎弓根穿刺是PKP術的常用方法，近年也多有報道PKP術中經單側椎弓根穿刺。周兆文等［4］對200例OVCFs患者行PKP術，分別經單雙側椎弓根穿刺，比較兩種方法術中及術后相關指標，經6個月隨訪，認為單側穿刺不僅減少手術時間、術中創傷、骨水泥用量，且疼痛及功能改善情況與雙側組無明顯差異，推薦單側穿刺。王斌等［5］回顧96例PKP術治療OVCFs資料，認為單側穿刺與雙側穿刺療效相同且更簡便有效。李龍等［6］通過比較認為單側穿刺比雙側穿刺能明顯減少術中透視次數。總之，上述觀點認為經單側穿刺能減少手術時間、骨水泥用量、術中X線暴露，出血等，且在疼痛緩解，椎體恢復高度，功能障礙緩解，并發癥方面與雙側無明顯區別，因而單側穿刺療效更好。本組比較兩種方法的手術時間、術中出血量、骨水泥用量等術中情況，得出的結論與上述相同。但熟練掌握穿刺技術，且合理安排雙側穿刺順序，不僅縮短手術時間，且可減少術中放射線透視次數。本資料單側組術中出血量少于雙側組，差異有統計學意義，但雙側組出血總量僅為10ml左右，對療效影響不大。

本資料雙側組骨水泥用量為（4.1±0.6）ml，多于單側組（3.2±0.5）ml，差異有統計學意義。雖然骨水泥用量與疼痛緩解無相關性，但作者認為傷椎術后穩定性的維持可能與骨水泥用量相關。患者傷椎Cobb角及前緣高度測量值術前無統計學差異，出院時兩項指標組間比較也無明顯差異，但術后6個月時各指標比較差異有統計學意義，雙側組優于單側組。可能是雙側穿刺骨水泥在椎體內分布均勻，椎體兩側剛度達到平衡。而單側穿刺可能存在骨水泥在椎體內未分布至對側椎體，椎體兩側剛度不等，繼而引起椎體穩定性下降。陳柏齡等［7］通過成人腰椎標本力學實驗證實，單側穿刺若骨水泥填充不越過椎體中線，則非穿刺側剛度明顯低于穿刺側。任義德［8］研究顯示，單側穿刺骨水泥未越過椎體中線分布（偏心分布），傷椎Cobb角矯正和椎體前緣高度恢復差于越過椎體中線分布。進而為使骨水泥的分布跨越椎體中線，單側穿刺時需要增加穿刺針的內傾角，有增加穿刺針突破椎弓根內側皮質的風險。骨水泥用量增加則滲漏的可能也會增加。本文雙側組出現5例骨水泥滲漏，發生率13.9%，單側組2例滲漏，發生率5.0%，雙側組多于單側組。但除骨水泥滲漏外，臨近椎體及傷椎再骨折是PKP術的另一重要并發癥。本組單側組出現傷椎再骨折2例，臨近椎體骨折3例，發生率12.5%，雙側組出現臨近椎體骨折3例，發生率8.3%。Fribourg等［9］的回顧結果表明，PKP術后椎體再骨折的發生率為21%。徐暉等［10］研究認為椎體剛度和硬度與骨水泥量呈正相關性，隨著骨水泥增加傷椎穩定性也得到增強。但當骨水泥注射容積＞30%，臨近椎體終板前中部應力集中，骨折風險加大。李蒙等［11］研究認為過分強調骨水泥量和椎體復位矯正畸形也易導致椎體再骨折。也有報道［12］認為椎體骨折是骨質疏松引起的，并不是PKP術的并發癥，因而術后必須注意抗骨質疏松治療。