腹腔鏡下Taylor手術治療十二指腸潰瘍穿孔的臨床療效分析

唐巖 羅夢筆

盡管新型質子泵抑制劑及H2受體拮抗劑的廣泛應用顯著提高潰瘍病治愈率，但作為上消化道潰瘍最常見并發癥，十二指腸潰瘍穿孔的發生率卻略呈上升趨勢［1］。外科手術是十二指腸潰瘍穿孔的主要治療方法。近年腹腔鏡技術的廣泛應用、加速康復外科的盛行，給十二指腸潰瘍穿孔手術方式帶來較大變革。本文比較腹腔鏡下Taylor手術和開放式十二指腸潰瘍穿孔單純修補術兩種治療方式的療效，為該病個體化治療提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月至2016年12月本院收治十二指腸潰瘍穿孔患者121例，其中行腹腔鏡下Taylor手術治療38例（觀察組），開放式十二指腸潰瘍穿孔單純修補術40例（對照組），行保守治療43例。觀察組男36例，女2例；平均年齡（35±13）歲。病程平均（13±5）h。對照組男36例，女4例；平均年齡（34±16）歲。病程平均（11±5）h。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）觀察組：患者入院后急診行手術治療。靜脈復合全身麻醉滿意后，手術按照腹腔鏡下探查明確診斷、修補穿孔潰瘍、迷走神經后干切斷加胃前壁漿肌層切開縫合的順序進行。臍上方做切口置10mm Trocar，建立氣腹放置腔鏡，劍突下做切口置10mm Trocar作為主操作孔，右肋緣下鎖骨中線置5mm Trocar作為副操作孔。探查確診十二指腸潰瘍穿孔，吸凈腹腔內滲漏出的消化液及炎癥性膿液，經劍突下主操作孔全層貫穿穿孔兩側邊緣，修補3針，予大量生理鹽水反復沖洗腹腔至清亮并吸凈。再于臍水平左鎖骨中線處置5mm Trocar作為下一步手術主操作孔，調節手術床使患者呈左側傾斜20°～30°，原劍突下操作孔放置扇形牽開器牽開肝左葉以暴露術野。用超聲刀切開肝胃韌帶，尋找辨認右側膈肌腳，作為分離下段食管與迷走神經后干的解剖標志。分離顯露下段食管至少6cm，向左前方挑開食管，于食管后方找到迷走神經后干，靠近下段食管的高位切斷該神經干。然后用電刀沿胃小彎左側斜向右側切開胃前壁漿肌層，以胃壁黏膜膨出為宜，避免損傷位于幽門6～8cm處、由迷走神經前干發出的鴨爪支，再應用可吸收線自幽門漿肌層切開處向上連續縫合。（2）對照組：患者入院后急診行手術治療。靜脈復合全身麻醉滿意后，手術按照開腹探查明確診斷、3針全層修補縫合穿孔潰瘍、大量生理鹽水沖洗腹腔、放置引流管的順序進行。兩組術后均予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸、抑酶及維持水電解質平衡等對癥支持治療。胃腸功能恢復后拔除胃管，飲食由流質逐漸過渡到半流質。患者出院后均予抗幽門螺桿菌及質子泵抑制劑治療3個月。

1.3 觀察指標 分別抽取兩組患者入院后24h、48h、72h的1h胃液，行基礎胃酸分泌量測定，并觀察兩組手術時間、下床活動時間、住院時間、住院費用及術后潰瘍復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關指標比較 治療組腹腔鏡下Taylor手術38例中32例完成計劃手術，6例中轉為開腹穿孔修補加Taylor手術。見表1、2。

表1 兩組相關指標分析（）

表1 兩組相關指標分析（）

組別 n 手術時間（min） 下床活動時間（h） 住院時間（d） 住院費用（元）觀察組 32 210.3±34.4 19.6±4.0 9.2±1.6 10502.3±1322.8對照組 40 110.3±21.9 36.8±7.9 11.3±2.1 7145.6±893.9 t值 4.25 -3.36 -1.38 3.64 P值 0.013 0.028 0.040 0.022

表2 兩組入院后基礎胃酸分泌量水平［mmol/h，（）］

表2 兩組入院后基礎胃酸分泌量水平［mmol/h，（）］

組別 n 入院后24h 入院后48h 入院后72h觀察組 32 3.6±0.3 3.5±0.5 4.3±0.2對照組 40 15.9±4.8 16.3±2.2 16.8±4.1 t值 -4.73 -9.83 -5.27 P值 0.032 0.001 0.006

2.2 兩組潰瘍復發率的比較 兩組患者出院后隨訪12～30個月，平均19.4個月，隨訪形式為門診胃鏡檢查。觀察組潰瘍完全愈合30例，瘢痕愈合2例，愈合率100%，未見潰瘍復發，潰瘍復發率0%；對照組行胃鏡檢查發現5例潰瘍復發，潰瘍復發率12.5%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.08，P=0.0243）。隨訪過程中觀察組未發現腸梗阻、胃潴留等現象。

3 討論

十二指腸潰瘍穿孔是上消化道潰瘍最常見的并發癥，是普通外科常見急腹癥之一。其發生率呈上升趨勢［1］。臨床上主要治療方法包括手術治療和保守治療，二者各有一定優越性。手術治療方法主要包括：穿孔單純修補術、胃大部切除術、壁細胞迷走神經切斷術（PCV）、腹腔鏡下穿孔修補術/高選擇性迷走神經切斷術等［1-2］。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡下治療成為近年治療十二指腸潰瘍急性穿孔的主要趨勢［2］。

本資料表明，相比開放式十二指腸潰瘍穿孔單純修補術，腹腔鏡下Taylor手術患者下床活動時間、住院時間均顯著縮短，充分體現創傷小、恢復快的腹腔鏡下微創治療優勢。但腹腔鏡下Taylor手術患者的住院費用偏高，這與腔鏡器械的使用相關。腹腔鏡下Taylor手術時間較長，與其術式相對繁雜、操作步驟較多相關。部分擬行腹腔鏡下Taylor手術患者因各種原因被迫中轉開放手術，故作者認為腹腔鏡下Taylor手術存在相對禁忌證：（1）飽食后十二指腸潰瘍穿孔。（2）病程長，明顯彌漫性腹膜炎。（3）高齡、重要器官功能不全難以耐受全身麻醉。（4）合并出血。（5）合并幽門梗阻。

迷走神經興奮性增高導致高胃酸被認為是十二指腸潰瘍發病的主要機制和病因［1，3］。觀察組患者入院后24h、48h、72h的胃液基礎胃酸值顯著低于對照組，表明腹腔鏡下Taylor手術切斷支配胃壁細胞分泌胃酸的迷走神經分支、切斷胃竇胃體交界處肌層內的迷走神經穿通支，抑制胃酸分泌效果確切。本資料所測胃液基礎胃酸值為短期水平，但隨訪資料亦顯示［1-4］，壁細胞迷走神經切斷術后10年，盡管壁細胞結構幾乎恢復，但仍不具備分泌大量鹽酸的能力。本資料結果顯示，腹腔鏡下Taylor手術后無潰瘍復發，而開放式十二指腸潰瘍穿孔單純修補術患者潰瘍復發率12.5%，兩組比較差異有統計學意義。表明腹腔鏡下Taylor手術能顯著降低胃酸分泌量，控制遠期潰瘍復發療效顯著。有研究表明Taylor手術后部分患者可出現胃潴留現象［1，5］，考慮與迷走神經前干發出的鴨爪支損傷相關，本資料患者未出現此類現象。

綜上，腹腔鏡下Taylor術式治療十二指腸球部潰瘍穿孔，既修補潰瘍穿孔部位，又從根本上解決十二指腸潰瘍成因，較開放式十二指腸潰瘍穿孔單純修補術，具有恢復較快、療效確切、潰瘍復發率低等優勢明顯，嚴格把握適應證后值得臨床推廣應用。