二切口三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效分析

何漢余 石瑜

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和微創(chuàng)觀念的進一步更新以及醫(yī)療器械的不斷創(chuàng)新，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的腹壁戳孔從經(jīng)典的四孔逐漸減少到目前的三孔，少數(shù)醫(yī)師已在開展單孔LC。作者在不增加任何手術(shù)器械的前提下，于2014年3月至2017年4月采用二切口三孔法實施腹腔鏡膽囊切除術(shù) 133例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2017年4月本院腹腔鏡膽囊切除術(shù)254例，按手術(shù)方式分為傳統(tǒng)三孔法術(shù)式組和二切口三孔法術(shù)式組。二切口三孔法術(shù)式組133例，男54例，女 79例；年齡27～75歲，平均（48±16）歲。膽囊息肉合并膽囊結(jié)石31例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎97例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作21例，其中15例為化膿性膽囊炎。傳統(tǒng)三孔法術(shù)式組121例，男48例，女73例；年齡25～77歲，平均（46±15）歲。膽囊息肉合并膽囊結(jié)石25例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎86例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作17例，其中12例為化膿性膽囊炎。所有患者術(shù)前均行腹部B超檢查：膽囊壁厚≤3mm，膽總管直徑≤7mm，其中膽囊結(jié)石直徑≤15mm，均無腹部手術(shù)史及手術(shù)禁忌證。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)適應(yīng)證比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 （1）儀器設(shè)備：德國 STORZ腹腔鏡，5mm、10mm穿刺套管，普通腹腔鏡分離鉗，電鉤等設(shè)備。（2）手術(shù)方法：二切口三孔法術(shù)式組術(shù)前準備同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采取全身麻醉，患者仰臥位，臍窩下緣弧形切開皮膚11mm，巾鉗提起切緣皮膚，刺入氣腹針充入CO2氣體，建立氣腹至13～15mmHg，刺入10mm穿刺套管，置入腹腔鏡探查腹腔和膽囊情況，再向患者臍右側(cè)延長臍下切口5～10mm，于患者右側(cè)切口端刺入5mm穿刺套管作固定牽拉膽囊用，在腹腔鏡直視下于劍突下作11mm橫行切口，刺入10mm穿刺套管作操作用。傳統(tǒng)三孔法術(shù)式組為常規(guī)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。兩組完成手術(shù)后，根據(jù)膽囊炎性滲出情況，部分患者放置腹腔引流管于劍突下戳孔處引出固定，對10mm戳孔分別用4/0可吸收線縫合腹膜層和（或）腹直肌前鞘，皮內(nèi)縫合皮膚，敷貼覆蓋切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。均數(shù)及率的比較分別采用t檢驗及Fisher確切概率檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

二切口三孔法術(shù)式組133例患者中1例因粘連明顯，操作困難，增加一孔完成手術(shù)外均順利完成膽囊切除術(shù)，手術(shù)時間25～90min，平均44min。術(shù)后6～24h恢復(fù)進食。術(shù)后第2～5天出院，平均3.5d。術(shù)后5例應(yīng)用吲哚美辛栓鎮(zhèn)痛藥。傳統(tǒng)三孔法術(shù)式組121例全部順利完成手術(shù)，手術(shù)時間20～86min，平均39min。術(shù)后6～24h恢復(fù)進食。術(shù)后第2～6天出院，平均4.5d。術(shù)后有27例應(yīng)用吲哚美辛栓鎮(zhèn)痛藥。兩組患者恢復(fù)良好，無出血、膽漏、腹腔及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪4周～6個月，患者臍部切口均愈合良好，未見明顯瘢痕。二切口三孔法術(shù)式組術(shù)后疼痛（VRS法）明顯低于傳統(tǒng)三孔法術(shù)式組（P＜0.05），住院時間短于傳統(tǒng)三孔法術(shù)式組，而在手術(shù)時間上稍長于傳統(tǒng)三孔法術(shù)式組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表1。

表1 兩種術(shù)式與手術(shù)及住院時間、術(shù)后疼痛的關(guān)系

3 討論

在確保手術(shù)安全性和有效性的前提下，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷是所有外科醫(yī)師的希望，也是外科手術(shù)的發(fā)展要求。近20年來，腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，腹腔所有臟器的病變均可通過腹腔鏡完成手術(shù)，尤其是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已基本取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但腹腔鏡手術(shù)均需在體表進行多點穿刺，因此在體表會留下多個手術(shù)瘢痕。追求微小創(chuàng)傷、安全的手術(shù)方法已成為外科醫(yī)師的共識。在傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，適當延長臍部弧形切口，把膽囊固定孔靠近腹腔鏡孔旁，使腹部切口減少至2個。由于臍下緣弧形切口會被臍孔的皺襞所掩蓋，因此患者體表無明顯的手術(shù)瘢痕［1］。

作者認為二切口三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證包括：（1）首選膽囊息肉、膽囊結(jié)石（結(jié)石直徑≤15mm），膽囊炎癥無或輕，急性發(fā)病者需經(jīng)保守抗炎治療后（膽囊壁≤3mm）施行。（2）操作區(qū)域無明顯粘連。（3）體重指數(shù)＜30，如患者體型較肥胖，常規(guī)手術(shù)器械在長度和操作方面恐難以滿足要求［2］。（4）隨著手術(shù)技術(shù)的成熟可逐漸放寬手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)優(yōu)點：（1）腹壁切口從3個減少為2個，心理上優(yōu)越感增加，更符合微創(chuàng)要求。（2）腹壁損傷減小。（3）患者術(shù)后疼痛更輕，有利于早期下床活動，加速術(shù)后恢復(fù)，更能縮短住院時間。（4）不增加手術(shù)設(shè)備和手術(shù)費用，且易在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上開展。（5）雖然器械簇擁，相互干擾，但不存在操作困難，適應(yīng)后不延長手術(shù)時間。（6）如粘連明顯，分離困難和（或）術(shù)中創(chuàng)面滲血較多，處理相對困難時，可隨時增加戳孔，以安全完成手術(shù)。

目前流行經(jīng)臍單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其具有創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)更好的優(yōu)點［3］，但也存在器械簇擁干擾，操作熟練度要求高的缺點［4］，甚至要求更精巧的手術(shù)設(shè)備［5］，這在基層醫(yī)院較難開展。本手術(shù)方法不失為三孔法到單孔法的過渡術(shù)式，在不增加手術(shù)設(shè)備的情況下，熟練掌握本手術(shù)操作，能為成功開展單孔法手術(shù)奠定堅實的基礎(chǔ)。

二切口三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全、微創(chuàng)、有效和可行的，隨著經(jīng)驗的進一步積累和操作的不斷熟練，必將具有一定的推廣價值和應(yīng)用前景，同時也可以為開展單孔法手術(shù)打下堅實的基礎(chǔ)。