重癥監(jiān)護室機械通氣患兒鎮(zhèn)靜護理現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查

劉佐嘉，戈曉華

（1.上海交通大學護理學院，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

機械通氣患兒鎮(zhèn)靜的目的是為了幫助緩解機械通氣給患兒帶來的恐懼與不適，減輕焦慮與激惹，防止患兒與呼吸機治療對抗造成的傷害［1］。鎮(zhèn)靜評估是鎮(zhèn)靜治療的首要關鍵部分［2］，是保證患兒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的安全使用，減少鎮(zhèn)靜過度或不足所造成近期或遠期身心危害的基礎。在北美地區(qū)，護士在鎮(zhèn)靜評估中承擔重要角色，通過與醫(yī)師、麻醉師合作，護士評估患兒、為治療提供系統(tǒng)標準化的鎮(zhèn)靜管理，成為患兒及家屬的咨詢者［3-4］。國內(nèi)發(fā)達地區(qū)成人重癥監(jiān)護室護士鎮(zhèn)靜評估行為并不樂觀［5-7］，受到護士態(tài)度、鎮(zhèn)靜培訓效果的影響；相較成人，兒科患兒作為特殊群體，相關研究內(nèi)容較局限于呼吸機使用。本研究旨在探討兒童重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜護理實踐及其影響因素。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2017年2—4月，對上海3家三級甲等的985高校附屬教學醫(yī)院的兒童重癥監(jiān)護室護士220名進行調(diào)查研究。納入標準：從事臨床兒科危重癥監(jiān)護室工作1年以上的注冊執(zhí)業(yè)護士；調(diào)查對象知情同意。排除標準：新生兒監(jiān)護室護士；實習、輪轉(zhuǎn)及進修護士；因故脫離臨床實踐時間＞6個月的重癥監(jiān)護室護士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自制問卷，包括兒童重癥監(jiān)護室護士一般資料和護士鎮(zhèn)靜實踐量表（中文版）。護士鎮(zhèn)靜實踐量表（the nurse sedation practice scale，NSPS）的建立，依據(jù)行為計劃理論為指導框架，先后經(jīng)過 Weinert，Ajzen，McCarty，Guttormson等發(fā)展設計，成為護士自我報告式鎮(zhèn)靜實踐管理與相關影響因素的測評工具［8-10］。護士鎮(zhèn)靜實踐量表（中文版）由唐珊珊等［11］等引進，按照國外研究工具的引進要求對量表進行翻譯、回譯、專家咨詢、文化調(diào)試以及預實驗，中文版量表條目內(nèi)容效度為0.8～1.0，量表內(nèi)容效度指數(shù)0.99。護士鎮(zhèn)靜實踐量表（中文版）為自我報告式測評工具，內(nèi)容包括6個維度，共26個條目，采用Likert 5級評分法進行分值賦予，分值越高，對條目的認同度越高。各維度的意義：①鎮(zhèn)靜態(tài)度：對鎮(zhèn)靜藥物減輕機械通氣所帶來的不適效果的積極治療態(tài)度；②主觀規(guī)范：他人對鎮(zhèn)靜護理實踐影響，包括同事與家屬對鎮(zhèn)靜看法；③知覺行為控制：護士感知非患兒因素，包括護患溝通障礙、工作負荷以及醫(yī)護鎮(zhèn)靜目標不一致，對調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的影響；④鎮(zhèn)靜醫(yī)囑與目標：護士對醫(yī)師鎮(zhèn)靜藥物管理的影響力；⑤鎮(zhèn)靜實踐行為：護士根據(jù)患兒相應狀態(tài)所做出的臨床判斷與處理。⑥鎮(zhèn)靜意向：護士對機械通氣患兒鎮(zhèn)靜治療的傾向性。

1.2.2 資料收集方法 采用電子版及紙質(zhì)版問卷方法進行資料收集，共發(fā)放問卷245份，回收有效問卷220份，有效回收率89.8%。兩人核對進行資料數(shù)據(jù)庫錄入，其中電子版通過微信問卷形式發(fā)放，設置系統(tǒng)發(fā)放時，設定1個ID僅有1次問卷回答機會，重復問卷、問卷出現(xiàn)空白項目、問卷回答選項明顯出現(xiàn)極化都被視為無效問卷。問卷封面為受試者知情同意書，內(nèi)容包括問卷的目的與性質(zhì)，受試者自愿參加。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。兒童重癥監(jiān)護室一般資料采用頻數(shù)分布及構成比進行描述；NSPS各維度得分數(shù)據(jù)總體變異度采用正態(tài)分布，以±s）進行數(shù)據(jù)描述；鎮(zhèn)靜實踐行為相關因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 兒童重癥監(jiān)護室一般資料 見表1。

2.2 護士鎮(zhèn)靜實踐量表（中文版）得分情況 見表2。

2.2.1 鎮(zhèn)靜意向與自我報告式鎮(zhèn)靜實踐行為54.5%的護士在無臨床禁忌指證的情況下傾向于對所有機械通氣插管患兒實施鎮(zhèn)靜治療。74.1%～84.5%的護士贊同通過判斷一些特征性的行為表現(xiàn)，如氣道吸引時患兒的咳嗽反射試、軀干四肢的活動度等，來決定患兒的鎮(zhèn)靜程度；僅54.5%護士贊同心率和血壓升高時，表明患兒鎮(zhèn)靜不足。

2.2.2 鎮(zhèn)靜態(tài)度 88.2%～89.5%的護士贊同機械通氣治療會給患兒帶來不舒適、壓迫感等負面體驗，且70.5%～98.6%的護士贊同鎮(zhèn)靜治療可以促進患兒舒適、減少ICU不良記憶等積極效果。

2.2.3 主觀規(guī)范 65.5%～67.7%的護士贊同鎮(zhèn)靜實踐受其他護士知識與態(tài)度影響；僅45.9%護士贊同患兒家庭會影響護理鎮(zhèn)靜實踐。

2.2.4 鎮(zhèn)靜醫(yī)囑及目標 69.5%～79.1%的護士贊同醫(yī)師下鎮(zhèn)靜醫(yī)囑時會考慮護士評估，并就患兒的鎮(zhèn)靜目標與護士有良好的溝通與交流。

表1 兒童重癥監(jiān)護室一般資料 （N＝220）

2.2.5 知覺行為控制 62.7%～69.5%的護士贊同臨床護理工作負荷的增加、護患之間出現(xiàn)的溝通障礙，會促進護士使用鎮(zhèn)靜藥物。

2.3 兒童重癥監(jiān)護室機械通氣鎮(zhèn)靜評估工具的應用現(xiàn)狀 鎮(zhèn)靜評估工具使用情況：本研究中，33.6%的護士使用Ramsay鎮(zhèn)靜評估量表（RSS），16.4%的護士使用舒適量表（CS）；就護士對鎮(zhèn)靜評估工具的了解情況，較熟悉的量表分別是：Ramsay鎮(zhèn)靜評估量表占42.3%，舒適量表占23.2%，鎮(zhèn)靜躁動量表（SAS）占10.0%，舒適行為量表（CBS）占7.7%，客觀評估工具腦電雙頻指數(shù)（BIS）占7.3%。

表2 護士鎮(zhèn)靜實踐量表（中文版）得分情況 （N＝220）

2.4 兒童重癥監(jiān)護室護士鎮(zhèn)靜實踐行為影響因素分析 基于計劃行為理論的理論框架，以感知鎮(zhèn)靜實踐行為為因變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量以及護理鎮(zhèn)靜實踐量表中的影響因素維度為自變量，進行多元性回歸分析，見表3。結果顯示，年齡、職稱、鎮(zhèn)靜意向、鎮(zhèn)靜態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、鎮(zhèn)靜醫(yī)囑目標，共7個自變量進入多元回歸方程（F＝22.270，P＜0.001），可解釋兒童重癥監(jiān)護室護士鎮(zhèn)靜實踐行為40.5%，見表4。

表3 兒童重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜評估行為影響因素自變量賦值方式

3 討論

3.1 機械通氣患兒鎮(zhèn)靜評估工具的選擇與應用 本研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜評估量表的使用現(xiàn)況不理想，超過一半的調(diào)查對象未使用評估工具，僅16.4%的調(diào)查對象使用合適兒科的舒適量表，與唐珊珊等［11］、Lamas等［12］研究結果一致。2016年歐洲兒科重癥監(jiān)護學會（ESPNIC）就危重癥患兒疼痛、鎮(zhèn)靜、醫(yī)源性戒斷綜合征、譫妄評估處理提供臨床指南，指出應用標準評估量表可減少護士因知識水平不同所造成的影響，推薦使用舒適量表（推薦等級A）［13］。成人機械通氣患者推薦的Ramsay鎮(zhèn)靜量表，缺乏在兒科評估效度研究；舒適量表在任何年齡階段的患兒都有良好的信效度［12，14］，較易操作，且符合心理測量學特性的機械通氣鎮(zhèn)靜評估量表［15］，廣泛為相關系統(tǒng)評價、臨床指南或?qū)＜夜沧R所認可與推薦。

表4 兒童重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜實踐得分多元線性回歸

3.2 機械通氣患兒鎮(zhèn)靜護理實踐現(xiàn)況 相較唐珊珊等［11］和 Guttormson等［10］研究，本次研究調(diào)查對象的鎮(zhèn)靜護理實踐行為得分較高，鎮(zhèn)靜評估行為較理想，護士總體對患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)的判斷依賴于患兒的行為表現(xiàn)和生理反應。另一方面，心率、血壓作為判斷指標依舊受到爭議，較其他條目得分較低，有學者指出，其鎮(zhèn)靜代表的特異性低，不適用于顱腦損傷和先天性心臟病的患兒。本研究認為，即使在非機械通氣情況下，需要患兒配合做出應答或自我報告式的評估方式不適用于嬰幼兒，護士在依據(jù)患兒行為表現(xiàn)，如哭泣、扭動軀干、踢腿等，和生理反應的同時，如心率、血壓上升、肌肉緊張等，再需結合臨床實際情況，應可以獲得患兒鎮(zhèn)靜情況的綜合判斷。

本研究中，護士鎮(zhèn)靜態(tài)度總體較積極，認同機械通氣給患兒帶來壓迫感與不適，且理解鎮(zhèn)靜治療可促進患兒舒適；另一方面，護士并不傾向?qū)Α八袡C械通氣患兒進行鎮(zhèn)靜治療”，這可能與護士對鎮(zhèn)靜藥物的使用指證與藥物不良反應的認識有關，重癥監(jiān)護室譫妄、戒斷癥狀的發(fā)生與鎮(zhèn)靜麻醉藥物使用有密切關系，鎮(zhèn)靜過深與鎮(zhèn)靜不足都會對患兒心理和生理上造成傷害。

3.3 機械通氣患兒鎮(zhèn)靜護理實踐的影響因素

3.3.1 明確護士在鎮(zhèn)靜治療管理中的作用 本研究依據(jù)行為計劃理論為框架，探討護士鎮(zhèn)靜實踐來評估護士鎮(zhèn)靜實踐的影響因素：護士對鎮(zhèn)靜治療效果的積極態(tài)度有利于護理鎮(zhèn)靜實踐，而護士的鎮(zhèn)靜實踐行為與態(tài)度受到同事鎮(zhèn)靜態(tài)度與知識、臨床工作量、護理對象溝通能力以及醫(yī)護就鎮(zhèn)靜目標的一致性有關。護士的鎮(zhèn)靜實踐首先需要明確護士在鎮(zhèn)靜治療管理中的角色，重癥監(jiān)護室專科護士的鎮(zhèn)靜管理能力提升是當務之急。

科室鎮(zhèn)靜策略制定、鎮(zhèn)靜目標設定以及鎮(zhèn)靜藥物處方權依照中國法律法規(guī)，都超越了護士權限范圍。北美國家相關法律法規(guī)及政策允許非麻醉師注冊護士在一定權限范圍內(nèi)對鎮(zhèn)靜藥物進行管理：護士借助鎮(zhèn)靜評估工具、結合臨床判斷對患兒進行持續(xù)鎮(zhèn)靜評估，并有權在一定范圍內(nèi)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，達到所要求的鎮(zhèn)靜目標。在Curley等［16］針對急性呼吸衰竭機械通氣患兒應用的多中心臨床隨機實驗（N＝2 449）顯示，機械通氣治療時間長短與鎮(zhèn)靜措施比較，差異無統(tǒng)計學意義，但以護士為主導的目標鎮(zhèn)靜措施在鴉片類藥物使用時間與劑量以及患兒拔管后的藥物戒斷癥狀相對減少。基于我國國情與醫(yī)療情況，針對機械通氣患兒的護理，應明確重癥監(jiān)護室護士在鎮(zhèn)靜治療中的角色，即護士依據(jù)相關知識，應用合適工具，對機械通氣患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)進行持續(xù)評估，與醫(yī)師就患兒個體鎮(zhèn)靜狀態(tài)、目標及醫(yī)囑進行有效溝通，個體化進行鎮(zhèn)靜護理管理，最終保證機械通氣患兒安全與舒適，這是兒童重癥監(jiān)護室護士工作完整且切實可行的專業(yè)實踐。

3.3.2 鎮(zhèn)靜實踐培訓途徑多元化 本研究中，重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜培訓單因素分析并不影響鎮(zhèn)靜實踐行為得分，分析原因可能與培訓途徑、質(zhì)量、頻次和形式有一定關系。陶然等［5］研究發(fā)現(xiàn)，缺乏非規(guī)范化培訓會影響護士知識水平，銀杏等［6］、彭樹蘭等［17］研究結果顯示，培訓頻率與行為呈正相關。另一方面，實踐培訓的形式和使用的工具與教學方法理應隨著現(xiàn)代化教學手段的發(fā)展而豐富其內(nèi)涵，培訓效果評價不單純是書面知識的評價，還應結合醫(yī)學護理臨床情景對受訓者處理問題能力進行綜合培訓判斷。模擬人情境教學（human patient simulation，HPS），HPS具有模擬情景環(huán)境的優(yōu)點，將學習者引入臨床情境，包括相對較少發(fā)生的案例情境，毋庸置疑未來將從根本上改變醫(yī)學教育的本質(zhì)。HPS正在徹底改變兒科鎮(zhèn)靜培訓方式顯然為時尚早，但值得一提的是，很有可能從根本上改變鎮(zhèn)靜實踐者訓練、鎮(zhèn)靜評估系統(tǒng)的測試以及證據(jù)獲得的方式［18］。

3.3.3 患兒家庭為中心的鎮(zhèn)靜理念應達成共識 患兒家庭鎮(zhèn)靜需求與看法對兒童重癥監(jiān)護室護士鎮(zhèn)靜實踐的影響，明顯低于工作環(huán)境中受到同事鎮(zhèn)靜認知與態(tài)度的影響，這與西方發(fā)達國家的臨床實踐比較，存在一定差異。這可能與國內(nèi)重癥監(jiān)護室限制家庭陪護有關［6］，家屬信息獲取集中于每天簡短的醫(yī)師病情解答時間，或是當患兒疾病變化時，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療舉重若輕，家屬和醫(yī)護人員缺乏意識就鎮(zhèn)靜進行溝通。2016年歐洲重癥醫(yī)學會 ESICM前主席 Vincent等［19］提出eCASH理念，即“以患者和家庭為中心的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”；早期舒適化使用鎮(zhèn)痛治療、最小化鎮(zhèn)靜以及最大化人文關懷理念；強調(diào)要找到躁動的原因而不是去處理躁動的癥狀，應避免不必要的再次鎮(zhèn)靜。以患兒和家庭為中心的理念一直為兒科護理專家所提倡，也是兒童重癥監(jiān)護室機械通氣鎮(zhèn)靜護理實踐的趨勢。

4 小結

本研究中，機械通氣患兒鎮(zhèn)靜治療護士有積極的態(tài)度，護士鎮(zhèn)靜評估行為主要依據(jù)患兒生理及行為表現(xiàn)，兒科鎮(zhèn)靜評估工具的應用有待加強。采用行為計劃理論從實踐者兒童重癥監(jiān)護室護士的角度分析影響因素，總結出護士在危重癥機械通氣患兒鎮(zhèn)靜治療管理的角色地位需要明確，鎮(zhèn)靜培訓效果需要提高，eCASH理念需要為兒童重癥監(jiān)護室護士所達成共識。另一方面，臨床工作信息化，所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)本身就使作為改善臨床護理實踐的依據(jù)，通過計算機統(tǒng)計與分析找出隱藏在內(nèi)部的關聯(lián)，更好地理解無法言語溝通的患兒所想要表達的意思及更好地理解他們在機械通氣時的舒適情況。