動機性訪談與階段性干預對冠心病患者服藥依從性的效果觀察

張玉愛，陳 云

（南通大學附屬建湖醫院，江蘇鹽城 224700）

冠心病易反復發作，易發生不良心血管事件。大多數冠心病患者對疾病治療、用藥等相關知識了解不足，導致在治療中存在漏服藥、間斷服藥、停藥、擅自換藥等不依從行為的發生。因此，采取有效的干預措施，確保冠心病患者正確、安全、有效用藥，是控制冠心病病情的關鍵。動機性訪談（motivational interview，MI）是通過幫助患者尋找和解決患者自身行為改變過程中的矛盾心理，進而激發患者行為改變的內在動機，最終引發行為改變，是一種以患者為中心的指導性人際溝通 方 法［1］。 階 段 性 干 預 （transtheoretical model interention，TTMI）是基于健康行為的跨理論模型，該模式認為個體行為改變是一個動態的發展過程，而非“全有或全無”一蹴而就的現象［2］。目前，在改變飲食、疼痛控制及治療依從性等慢性病管理領域中廣泛應用動機性訪談與階段性干預相結合的模式并取得了一定的效果［3］。由于冠心病患者病情穩定后，出院回歸家庭社會，中斷了醫務人員持續的疾病知識指導，易出現藥物不依從的問題，影響冠心病的治療效果。本研究對冠心病患者應用動機性訪談和階段性干預相結合的方法進行服藥行為的干預，取得較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年1—12月收治于我院的冠心病患者120例。納入標準：符合冠心病患者的診斷標準及分類標準，參照紐約心臟病學會心功能分級標準，患者心功能為Ⅱ～Ⅲ級［4］；年齡≥18歲；服藥不規律；意識清楚，言語交流正常，能獨立或通過研究者幫助完成問卷；患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：有嚴重的并發癥未控制；合并嚴重的急慢性軀體性疾病；精神異常。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組中，中途退出研究4例，56例完成干預，男35例，女21例；平均年齡（57.6±6.8）歲；文化程度：小學及以下16例，初中18例，高中及中專14例，大專及以上8例；臨床診斷：心絞痛34例，心肌梗死12例，無癥狀性心肌缺血10例。對照組中，中途退出研究5例，55例完成干預，男36例，女19例，平均年齡（58.6±6.7）歲；文化程度：小學及以下13例，初中21例，高中及中專12例，大專及以上9例；臨床診斷：心絞痛32例，心肌梗死10例，無癥狀性心肌缺血13例。兩組患者性別、年齡、文化程度、臨床診斷等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予冠心病常規護理和健康指導，教育內容包括冠心病基本知識、生活方式指導，常用藥物的不良反應、用法及注意事項等，并發放冠心病患者服藥指導材料和健康教育手冊。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，實施動機性訪談和階段性干預相結合的方法對冠心病患者進行服藥行為干預。

1.2.2.1 成立研究小組 由6名成員組成，由1名從事心內科臨床工作30年的副主任護師擔任組長，主要負責指導動機性訪談結合階段性干預措施的實施，小組成員中主管護師2名，心血管內科專科護士（主管護師）1名，護師2名，均具有5年以上心內科臨床護理經歷。由組長負責對患者實施“一對一”訪談干預，組員負責對干預措施評價、資料收集和數據統計分析。小組成員均接受動機性訪談和階段性干預知識的統一培訓。

1.2.2.2 動機性訪談的實施 訪談者在患者住院24 h內完成基線評估，依據評估結果，制訂適合患者的個性化動機性訪談干預計劃，建立隨訪時間表，有計劃地執行干預和隨訪。住院期間給予3次階段性床旁訪談，每次20 min。首次訪談前向患者自我介紹，說明實施動機性訪談干預目的。運用開放性提問技巧了解患者的身體狀況，使患者感受到被尊重，建立良好的溝通。征得同意后進行，使用統一指導術語，以中性無暗示的方式詳細說明各項目環節所表達的內容，每次訪談結束時預約下次的干預時間。出院后通過電話訪談，每次10 min，第1個月，每周訪談1次，第2～6個月每月訪談2次，跟蹤隨訪6個月。

1.2.2.3 動機性訪談及階段性干預內容 階段性干預模式將患者行為改變分為5個階段［5］，其劃分的基礎是個體行為改變意向變化的過程。（1）第1階段即前意向階段，患者尚未有自覺服藥意愿，該階段訪談者應取得患者信任，了解患者的患病過程和治療經歷，逐步將訪談的重點引導在服用冠心病藥物話題上：①評估現存的服藥問題；②找出影響服藥依從行為的因素；③根據患者服藥問題采取針對性宣教。（2）第2階段即意向階段，患者已經認真考慮服藥行為改變計劃，準備在未來6個月內采取行動，本階段護士應加強對患者健康指導：①引導患者意識到不良服藥習慣導致的風險；②讓患者知曉改變不良習慣后對疾病的益處；③通過康復病例分享，激發其遵醫囑服藥的動機，促其改變意愿向行為轉化。（3）第3階段即準備階段，患者已有自覺服藥的準備，計劃在未來1個月內改變，但未確定具體改變服藥不依從行為的時間，本階段護士著重了解患者服藥的各種不良習慣：①告知改變不良服藥行為過程中的困難及應對措施；②結合患者服藥實際情況，提出合理的服藥行為改變建議；③與患者共同制定個性化改變規劃。（4）第4階段即行動階段，患者已經開始自覺服藥，但是未超過6個月，本階段鼓勵患者描述遵醫囑服藥的感受：①幫助患者克服服藥過程中的困難；②協助患者找到服藥依從的具體方法；③鼓勵患者制定服藥行為改變目標；（5）第5階段即維持階段，患者服藥依從性良好，且超過6個月，訪談重點在于鞏固患者對行為改變的承諾：①與患者共同探討并制定行為改變計劃，②幫助患者認同服藥依從行為改變計劃并執行；③動員家屬參與并給予支持，增強其行為改變信心，遵醫囑服藥。每階段根據患者服藥依從意愿和信心及服藥依從性的觀察指標得分進行匯總分析，針對結果為每例患者開發與個人需要相匹配合適的干預措施。

表1 兩組患者服藥依從意愿得分比較（分，ˉ±s）

表1 兩組患者服藥依從意愿得分比較（分，ˉ±s）

組別 n 干預前 出院后1個月 出院后2個月 出院后6個月 F值 P值觀察組 56 6.67±1.53 8.79±1.09 9.07±1.02 9.29±0.84 10.25 ＜0.01對照組 55 6.75±1.45 7.04±1.31 6.93±1.87 6.84±1.72 4.38 0.02 F值2.12 2.67 8.99 9.87 P值0.12 0.07 ＜0.01 ＜0.01

1.2.3 觀察指標 ①服藥依從意愿和信心 ：采用Gray等［6］編寫的依從性干預手冊中患者服藥信心及服藥意愿評分進行測量。您覺得自己堅持正確服冠心病藥物有多大信心？“從一點沒有”到“非常有信心”計1～10分，總分10分，評價冠心病患者的服藥信心。您堅持遵醫囑服冠心病藥物的想法有多大？“從一點都不想”到“非常想”計1～10分，總分10分，評價冠心病患者的服藥依從意愿。得分越高說明患者的服藥依從信心和意愿越強。②服藥依從性：采用Morisky藥物依從性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS-8），評 估 冠 心 病 患 者 的 服 藥 依 從 性［7-9］，Cronbach′sα＝0.7。該量表共包括8個條目，條目1～4、6～7回答“否”記1分，回答 “是”記0分；條目5反向計分；條目8回答“從不”、“幾乎不”記1分，回答“總是”記0分，量表總分8分。得分＜6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，滿分8分為依從性高。1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料采用（xˉ±s）表示，計數資料采用率和構成比表示，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組均數比較行重復測量方差分析，計數資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者服藥依從意愿得分比較 見表1。

2.2 兩組患者服藥依從信心得分比較 見表2。

2.3 兩組患者服藥依從性得分比較 見表3。

2.4 兩組患者服藥行為改變階段情況比較 見表4。

表2 兩組患者服藥依從信心得分比較 （分ˉ±s）

表2 兩組患者服藥依從信心得分比較 （分ˉ±s）

組別 n 干預前 出院后1個月 出院后2個月 出院后6個月 F值 P值觀察組 56 7.31±1.47 8.96±1.13 9.29±0.93 9.76±0.83 9.35 ＜0.01對照組 55 7.27±1.58 7.04±1.31 6.93±1.87 6.84±1.72 3.56 0.01 F值0.41 4.47 9.32 10.21 P值0.67 0.02 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組患者服藥依從性得分比較（分ˉx±s）

表3 兩組患者服藥依從性得分比較（分ˉx±s）

組別 n 干預前 出院后1個月 出院后2個月 出院后6個月 F值 P值觀察組 56 4.23±0.76 5.73±0.67 5.89±0.83 6.34±0.61 4.06 ＜0.01對照組 55 4.08±0.58 5.01±1.21 4.33±1.47 3.47±1.72 3.42 0.01 F值0.18 3.73 7.32 10.45 P值0.89 0.01 ＜0.01 ＜0.01

表4 兩組患者服藥行為改變階段情況比較

3 討論

3.1 動機性訪談和階段性干預能提高冠心病患者服藥依從信心及意愿 本研究結果顯示，干預前兩組患者服藥依從意愿及信心得分均較低，觀察組出院后2個月、6個月服藥依從意愿及信心得分均高于對照組（P＜0.05）。對照組出院后2個月、6個月患者服藥意愿信心較低，與患者被動接受冠心病知識指導，主觀缺乏對冠心病知識學習的內在愿望，導致患者對冠心病后續治療的不重視，以及患者自覺病情好轉和擔心長時間服藥導致不良反應的發生有關。而觀察組患者在傳統健康教育的基礎上給予動機性訪談干預，其服藥依從意愿信心于出院后2個月、6個月高于對照組，說明經過動機性訪談和階段性干預后患者的服藥依從意愿信心增強。動機性訪談及階段性干預是以“患者為中心”，圍繞患者這一主體，護士注重尊重患者的思想和情感，建立平等合作醫患關系，營造良好的治療氛圍，可喚起患者改變行為的愿望［10］。動機性訪談是一種鼓勵患者參與行為改變的中立性方案，其優點是不采取逼迫方式要求患者做出行為改變，而是引導患者對方案自行思考和解釋［11］，參與服藥行為改變干預方案的制訂和評價，使患者意識到現行服藥行為與期望康復目標之間的差異，激發患者改變不良服藥行為的意愿和內在動機，增強服藥行為改變的信心。而階段性干預是基于健康行為的跨理論模型，其核心是認為個體的行為變化是一個連續漸進的過程，隨著患者行為發展意向而變化，護士依據冠心病患者所處不同的藥物不依從行為改變階段及與之相應的心理需求，采取針對性及個性化的服藥行為干預策略，促使患者向下一階段行為轉變。通過訪談者階段性評估和及時的療效反饋，幫助患者體會遵醫服藥治療的益處，進一步增強患者維持良好服藥行為的信心，以實現動機性訪談和階段性干預的最終目標。

3.2 動機性訪談和階段性干預可改善冠心病患者服藥依從行為 冠心病患者服藥不依從問題已成為影響治療效果的重要因素。本研究結果顯示，觀察組出院后1個月、2個月、6個月服藥依從性得分均高于對照組（P＜0.05）；出院后1個月、2個月、6個月觀察組行為改變階段情況優于對照組（P＜0.05）。對照組出院后1個月服藥依從性較干預前有所改善，可能與住院期間護理人員給予疾病和服藥知識宣教有關，說明常規健康教育對于改變患者服藥行為是有益的。隨著時間延長，出院后2個月、6個月對照組患者服藥依從性得分明顯降低。對照組給予常規健康教育方式，即以提供建議為主的“說教式”教育模式，患者被動接受缺乏個性化的冠心病知識指導，且干預過程為一過性，使患者對服藥依從行為改變收效甚微，隨著時間的推移，患者出院后缺乏系統的健康教育追蹤指導，導致教育的內容被逐漸遺忘，服藥依從性降低［12］；而觀察組患者則在實施常規健康教育同時，對患者采用分階段的動機性訪談干預，每次干預均針對患者存在重點問題，針對性給予引導，逐步深入，循序漸進。動機性訪談和階段性干預在克服傳統的被動教育弊端的同時，更強調患者的自我能動性的發揮，通過護患互動合作，引導患者逐步建立正確的認知，自我發現存在的問題，尋找適合自己的解決方案，訪談者再對患者存在的問題及提出的方案進行剖析，引導患者進行思考，使其從思想上接受訪談者提出的解決方案，克服原來對藥物認識上的不足或錯誤，最后說服自己行為改變，從而有效提高了患者的遵醫行為，值得臨床應用和推廣。