Power PICC應用于大面積燒傷患者休克期的護理

滕培敏，張 寅，王玉梅

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

大面積深度燒傷患者休克期后每天接受輸液量大，在救治過程中必須建立快速有效的靜脈導管，以便迅速實施補液、靜脈營養、血管活性藥物的使用、血流動力學的監測等醫療措施。臨床大多采用深靜脈置管，而深靜脈導管感染又是燒傷膿毒癥導致搶救失敗的重要原因。耐高壓注射型經外周置入的中心靜脈導管（power peripherally inserted central catheter，Power PICC）是一種新型的耐高壓型PICC，由外周靜脈穿刺插管，將導管尖端安置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，其最大輸注速度可達5 mL／s，在完成靜脈治療的同時，滿足監測中心靜脈壓或高壓注射造影劑、多通道疊加給藥的治療需求［1］，于 2010年引進我國［2］，具有創傷小、并發癥少、靜脈留置時間長等優點［3］。我院自2013年11月起將B超導引下Power PICC穿刺技術應用于大面積深度燒傷患者休克期輸液治療。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2016年11月收治于我院的燒傷患者28例，男20例，女8例，年齡28～61歲，平均年齡（42.4±9.4）歲，平均燒傷面積（64.32±12.14）%，均為Ⅱ～Ⅲ度燒傷創面。其中，火焰燒傷19例，熱液燒傷6例，電擊傷3例。

1.2 方法

1.2.1 置管的時機 患者傷后由于抗休克需要先采用股靜脈置管，5～7 d休克期后改用 Power PICC置管。

1.2.2 置管部位的選擇 首選上肢貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和肱靜脈。

1.2.3 置管方法 采用B超導引下改良塞丁格技術進行置管，均采用單腔Power PICC導管。穿刺前先測量長度，外展前臂與身體成90°角，測量從擬穿刺點至右側鎖骨頭，然后下行至第三肋間隙的長度。用碘伏消毒穿刺部位的皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑20 cm，消毒方式以螺旋式消毒、順時針和逆時針方向交替進行，對于燒傷愈合后的創面或植皮術后愈合的皮膚則先用洗手液清洗后再消毒。Power PICC穿刺時先根據測量長度裁剪導管，裁剪時注意不可剪斷支撐導絲，檢查剪切表面以確保無物質殘留，調整支撐導絲尖端，確保支撐導絲同經過修剪的導管遠末端適當對齊，以生理鹽水預沖導管。穿刺時于穿刺點上方10 cm處扎上止血帶，超聲探查血管，根據血管深度選擇適宜的導針架，固定探頭于穿刺點上方，實時超聲引導下沿穿刺標記進針，若觀察有持續回血，則表明穿刺成功并置入導絲，穿刺點處局部麻醉后行擴皮，沿導絲置入帶擴張器的撕裂性置管鞘，緩慢置入PICC導管至先前測量的長度，撤出可撕裂鞘并撕裂，撤導絲，剪斷導管，20 mL生理鹽水沖洗導管和封管，安裝輸液接頭，并妥善固定導管。拍胸片定位，確定導管尖端位置后，開始進行輸液治療。同時拔出深靜脈導管。

1.2.4 患者靜脈輸液停止時或患者在因高熱時拔除導管，同時進行血培養和導管尖端培養。經患者外周靜脈采取2套血培養，留取導管尖端5 cm進行導管培養。留取標本后及時送檢。

1.2.5 取使用Power PICC期間最大輸液容量的日輸液量，分析其輸液成分和平均每小時輸液速度。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.00軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，計數資料采用例數、構成比，經χ2檢驗。

2 結果

2.1 穿刺置管情況 28例患者平均留置時間（31.75±13.99）d，18例行貴要靜脈穿刺，6例行肘正中靜脈穿刺，4例行肱靜脈穿刺。其中，創面上或距創面邊緣＜5 cm部位穿刺8例，正常皮膚上穿刺20例。

2.2 感染風險 拔管時進行的導管培養均陰性。28例患者中，4例發生高熱，血培養陽性3例。穿刺部位和血培養、導管培養的關系 見表1。

2.3 其他并發癥 1例患者因突發精神異常自行拔管，其余均無并發癥發生。

表1 穿刺部位和血培養、導管培養的關系

2.4 輸液容量負荷 患者平均最大輸液容量為5 142.64 mL／d，平均每小時輸注214.28 mL。其中最大輸液容量那天平均血漿418.18 mL，紅細胞417.27 mL，5%或10%葡萄糖溶液1 913.64 mL，抗菌素溶液731.82 mL，電解質溶液1 413.64 mL。

3 燒傷患者Power PICC護理

3.1 穿刺前的護理

3.1.1 常規用物的準備 PICC穿刺包、PICC導管、皮尺、止血帶、注射器、生理鹽水、無菌手套、2%利多卡因、無菌治療巾、B超儀和耦合劑。

3.1.2 燒傷患者穿刺前特殊用物準備 在進行B超導引下PICC置管時，操作者左手固定B超探頭，右手持導引針，需要穩固的支撐點，而大面積燒傷患者大都使用翻身床，翻身床較窄，兩邊擱手架不穩固，易在重力下向下傾斜，給操作者帶來不便。因此，我科定制了帶剎車且和翻身床同等高度的擱手臺（長67 cm，寬40 cm，高度可調節），在穿刺時移除擱手架，置換為擱手臺，并踩住剎車，使之固定，方便操作者進行穿刺，實施正規外科鋪巾。

3.1.3 環境的準備 燒傷病房細菌量較高，尤其在換藥后。因此，穿刺前病房先開窗通風30 min或使用空氣凈化器消毒降低病室的細菌量后再穿刺。

3.2 燒傷患者穿刺中的護理 在穿刺過程中，盡量不中斷燒傷患者原靜脈通路中的輸液，以免穿刺時間過長引起患者循環血量的不足。如患者在穿刺側有頸內靜脈穿刺，宜先拔出頸內靜脈導管，給予周圍靜脈注射，再進行PICC穿刺，以免PICC導管進入頸內靜脈。對于肢體腫脹的燒傷患者穿刺較困難，隨著導針進入皮膚，血管易滑動，應邊穿刺邊調整探頭和導針的位置。

3.3 穿刺后的護理

3.3.1 導管的固定 上臂置管可采用U、C、L型固定，可有效防止導管移動，穿刺當天因擴皮后會有少量出血，可用明膠海綿和紗布加壓固定導管，外敷IV3000靜脈敷貼。第2天穿刺點無出血時使用思樂扣PICC導管固定裝置固定，有效減少導管滑脫。如需在燒傷創面上穿刺的患者則用縫線固定。

3.3.2 確定導管尖端的位置 2016版靜脈輸液指南中指出，導管尖端位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（CAJ）或靠近 CAJ的上腔靜脈的下段［4］，而實際操作中X線攝片看不到CAJ，需要從隆突、氣管和支氣管角度或胸椎來測量尖端位置，（如以胸椎來測量則平第7、8胸椎的位置），位置確定后開始進行輸液治療。

3.3.3 敷貼的更換 燒傷患者水腫明顯，滲液會從穿刺點滲出至敷貼下，一旦滲出應及時更換敷貼。在前24 h內依據敷貼下方的血液累積、液體或潮濕程度對敷貼進行評估，一般每7天更換1次。如有潮濕、滲血等及時更換。觀察導管有無滲漏、位置有無滑脫、尖端有無移位；導管周圍皮膚有無紅腫、滲液；插管側肢體有無活動異常、肢體腫脹；患者主觀感受有無疼痛或其他不適等。

3.4 危重燒傷患者采血護理 燒傷患者因可注射和采血的靜脈較少，可采用經PICC導管采血的方法留取靜脈血。首先，停止經由此導管的一切靜脈輸液10 min，分離肝素帽或輸液器，用乙醇或碘伏棉簽消毒導管接頭后連接10 mL空注射器，向后拉出注射器活塞大約1～2 mL，停頓2 s，以使導管血液流進導管，慢慢抽足6 mL血棄置不用［5］，接好1個空的10 mL以上的注射器取足夠標本量，分離這一注射器并連接已經抽好10 mL生理鹽水的注射器并沖式沖洗導管，連接充滿10 mL肝素生理鹽水的注射器正壓封管，分離注射器，并用乙醇消毒導管接頭3遍，連接新的肝素帽，或連接無菌輸液器。對檢驗結果有疑問時，通過直接靜脈穿刺再進行測試［4］。

3.5 Power PICC可用作CVP監測 燒傷患者因病情需要進行血流動力學監測，常使用中心靜脈導管監測股靜脈的CVP，Power PICC因導管末端的位置位于上腔靜脈，因此可準確監測中心靜脈壓。監測時確保導管頂端位于正確的位置，用無菌生理鹽水脈沖式沖洗導管，在監測中心靜脈壓的過程中，建議通過導管持續輸注生理鹽水（3 mL／h）以提高中心靜脈壓測量結果的準確性。

4 討論

大面積燒傷患者休克期后輸液過程中常需要大量的液體輸入，而重癥燒傷患者四肢及頭面部皮膚燒傷、四肢水腫等因素，造成靜脈穿刺困難。使用CVC建立靜脈通路維持液體的輸注，且穿刺部位往往經過創面或在創面周圍，感染風險高，留置時間僅7 d左右，短時間內反復經創面穿刺增加了感染風險。據報道，美國ICU每年約有80 000例中心靜脈導管相關性感染發生，發生率可達 1.8～5.2／1 000導管日［6］，而我國導管相關性感染發生率為11／1 000導管日，其中燒傷科ICU高達30.2／1 000導管日［5］。而燒傷患者休克期后進入感染期經歷創面膿毒癥風險階段，此時合并深靜脈導管感染則增加了治療風險。據報道，經外周靜脈穿刺進入深靜脈穿刺技術可以降低感染風險，Power PICC是一種新型的耐高壓型PICC，也是指經由外周靜脈穿刺插管，將導管尖端安置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，其最大輸注速度可達5 mL／s，在完成靜脈治療的同時，滿足監測中心靜脈壓或高壓注射造影劑、多通道疊加給藥的治療需求［1］，具有創傷小、并發癥少、靜脈留置時間長等優點［3］，特別適合重癥患者的救治。而大面積燒傷患者因皮膚損毀嚴重，建立體表淺靜脈有一定難度。Power PICC是用一種特殊硅材料制成的，在血液溫度下使用，導管更加柔軟，尖端到達上下腔靜脈可在血液中漂浮，對血管無刺激性，留置時間長，易于護理，減輕穿刺患者痛苦，并保護靜脈，可減輕護士工作量。

4.1 穿刺時機的選擇 國外研究中未明確指出燒傷患者使用PICC的原則［7］；國內報道認為，PICC可應用于休克期補液，具有維持時間長、補液快等優點［7-8］。本研究認為PICC穿刺后需X線定位后才能安全輸液，對于大面積休克期患者可能會造成輸液的延遲。在獲得日均輸液總量及膠晶體總量等數據前，由于燒傷液體復蘇階段及傷后第3～4天第1次手術日均輸液容量大，本研究認為采用PICC可能增加液體復蘇風險。本研究將CVC應用于大面積燒傷初期液體復蘇，而PICC于入院6 d后開始使用。

4.2 穿刺部位的選擇 燒傷患者因導管直接污染或皮膚細菌定植而具有較高的發生導管相關性感染的風險［9］。美國疾病預防控制中心（CDC）血管內導管相關感染的預防指南認為，靜脈管路應盡量遠離燒傷創面［10］，緊急情況下可在創面上或距創面較近的部位置管［11］。對于大面積燒傷患者可以選擇愈合后的皮膚或植皮術后愈合的皮膚進行穿刺［12］。本研究中，創面上或距創面邊緣＜5 cm部位穿刺8例，正常皮膚上穿刺20例。結果顯示，正常皮膚上穿刺和創面上或距創面邊緣＜5 cm部位穿刺，兩者比較，在血培養陽性率中差異無統計學意義。因此，選擇穿刺部位，應盡量選擇遠離創面的正常皮膚，或已經愈合的創面，便于導管的固定和植入。如必須在創面上進行穿刺，則應考慮之后創面的手術，同時使用縫線妥善固定。宜選擇柔軟、粗直、有彈性易固定的靜脈，B超探測下選擇適宜的靜脈和穿刺部位，并根據皮下組織的厚度選擇適宜的導針支架。

4.3 留置時間較長 研究顯示［13］，大面積燒傷患者CVC導管平均留置時間為（4.00±1.36）d，而大面積燒傷患者靜脈輸液時間長，采用CVC往往需反復多次穿刺，反復穿刺是導管感染的重要原因。本研究中，患者單次穿刺PICC平均留置時間（31.75±13.99）d，明顯高于CVC留置時間［14］。因此，本研究認為PICC置管不但可明顯減輕因反復穿刺給患者帶來的痛苦，且降低了由于反復穿刺導致靜脈導管感染風險。

4.4 滿足大量輸液容量負荷 據報道，Power PICC單腔導管最快速度5 mL／s左右，達到最大輸注壓力300 PSI，不會影響輸液泵或微量泵的速度，同時可多路輸液泵或微量泵同時使用，還可輸血和實施中心靜脈測壓［1］。本研究中，20例燒傷患者由于輸注液量大、種類多，包括白蛋白、血漿、紅細胞、血管活性藥物等較黏稠的液體，平均最大輸液容量為5 142.64 mL／d，平均每小時輸注214.28 mL，均使用輸液泵和／或微量泵輸入。在使用血管活性藥物時，連接三通，將血管活性藥物接在前端，其他液體接在其后面輸入，同時考慮藥物之間的配伍禁忌，避免藥物之間發生反應，產生結晶而堵塞導管。輸注血制品后應及時用生理鹽水將三通和肝素帽內的血液沖洗干凈，如仍有血液則及時更換，更換時嚴格執行無菌操作，先用生理鹽水預沖肝素帽，接上肝素帽后用生理鹽水沖管。由于Power PICC導管末端是開放式的，因此輸液過程中每12小時用20 mL生理鹽水脈沖式沖管，輸入紅細胞、血漿、白蛋白等黏性液體后及時用10 mL生理鹽水沖管，輸液完畢后用20 mL生理鹽水正壓封管。本研究中，28例患者使用Power PICC單腔導管輸液體后未發生堵管等并發癥。

4.5 降低導管相關性感染等并發癥 本研究中，4例患者發生高熱，燒傷患者發生高熱的原因很多，創面感染、呼吸機相關性肺炎、尿路感染、導管相關感染等均可引起高熱。4例高熱患者在PICC導管穿刺部位均無膿液排出和彌漫性紅斑，創面有感染的癥狀，表現為滲出增多、創周發紅等炎性浸潤表現，無尿路感染等癥狀。28例患者均未建立人工氣道。考慮4例患者可能由于創面感染引起高熱。28例患者中，血培養陽性3例，無1例出現導管培養陽性，無證據提示血流感染由于導管相關性感染引發，和陳碧秀［14］研究結果一致，其研究結果還顯示CVC導管感染發生2例，而李云霞等［13］研究顯示，大面積燒傷患者的CVC導管感染率為8.7%～10.9%。本研究中，1例因患者突發精神異常自行拔管，其余均無并發癥發生。因此，PICC導管感染率比CVC低，并發癥少。對于大面積燒傷患者PICC導管是一種安全且并發癥低的中心靜脈通路。

4.6 燒傷患者PICC穿刺和維護時的注意事項 大面積燒傷患者抵抗力低，易發生感染，PICC置管屬于有創操作。研究顯示［15］，隨著導管留置時間的延長，導管護理操作增加，導管相關性感染發生的可能性增大。因此，在置管、維護時應加強無菌操作，在正常皮膚和疤痕上穿刺時，穿刺部位先清洗后消毒，創面上進行穿刺時可用碘伏或聚維酮碘等消毒劑先濕敷再消毒。在植皮后或瘢痕不穩定期部位穿刺時，常規的敷貼更換方法易導致新植皮膚損傷、出血，影響皮膚存活。可用無菌生理鹽水棉球濕潤貼膜四周，采用邊濕潤邊撕貼膜的方法揭除敷料［16］。每天觀察局部有無疼痛和膿性分泌物。一旦置管期間出現不明原因的發熱、寒戰、皮膚黏膜淤斑等癥狀，應立即拔除導管，進行血培養和導管培養。

5 小結

本研究將起始使用Power PICC導管時間定于傷后6 d休克期后，避免由于PICC導管單位時間輸液量無法保證液體復蘇總量導致休克風險增加。本研究顯示，患者應用Power PICC時間長，日均輸液量完全滿足大面積深度燒傷患者輸液量要求，無1例發生確診導管相關感染，提示Power PICC導管可適應大面積燒傷患者休克期后輸液要求，是降低導管相關感染的重要靜脈輸液途徑。