基于奧馬哈系統的COPD患者延續護理方案構建及應用

王 丹，馮麗芳，張小馮，呂 平，孫志峰

（北京市解放軍總醫院，北京 100853）

COPD作為我國城市的第四大死亡原因，因其起病隱匿、病死率高、社會經濟負擔重，已成為各國重要的公共衛生問題［1-2］。COPD病程較長，患者在出院后仍面臨很多相關護理問題。延續護理作為醫院護理的延伸，可以確保醫護人員在患者出院后能繼續為患者提供高質量的連續性護理［3］。本研究以奧馬哈系統為理論框架，應用其問題分類系統條目制定評估表，綜合評估COPD患者在出院前3 d存在的主要護理問題，運用其干預系統對出院后的患者實施針對性的延續護理，并進行干預后的結局評價，探討奧馬哈系統在COPD患者延續護理中的應用效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采取方便抽樣法，選擇2014年8月—2015年4月在北京市解放軍總醫院住院的COPD患者55例。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》中 COPD的診斷標準［4］；②無心理、精神及活動障礙；③患者知情同意并愿意參加本研究。排除標準：①伴有呼吸衰竭、肺結核等嚴重肺部疾病者；②伴有心力衰竭等嚴重心血管疾病者；③有嚴重的認知功能障礙者。55例患者中男39例，女16例；年齡（78.3±3.8）歲；大專及以上19例，高中及同等學歷23例，初中及以下13例；合并高血壓8例、糖尿病5例；運動性呼吸困難癥狀評分平均（4.25±2.90）分。

1.2 方法

1.2.1 COPD患者延續護理方案構建的理論依據

奧馬哈系統是由美國奧馬哈家訪護士協會研發，經美國護士協會認可的一種標準化語言體系，該系統由問題分類系統、干預系統和問題結局評價系統3部分組成［5］。問題分類系統包括環境、心理、生理和健康相關行為4個領域共42個健康問題。干預系統包括健康教育、指導和咨詢、治療及程序、個案管理和監測4大范疇的護理行為。該系統是一個能從整體模式評估患者健康問題，并提供護理干預和成效評價的基本工具［6］。

1.2.2 COPD患者延續護理方案構建的過程

1.2.2.1 組建訪視小組 訪視小組由7名醫護人員組成，包括1名呼吸內科副主任護師、1名呼吸內科副主任醫師及5名呼吸內科主管護師。小組成員先接受奧馬哈理論及應用等相關知識的培訓，再參加訪視干預方法的相關培訓。訪視小組成員經培訓后能夠熟練掌握奧馬哈系統理論及實施方法。

1.2.2.2 護理評估 護理評估從出院前3d開始，并貫穿于整個隨訪過程。評估表采用COPD患者綜合性評估表，該量表是基于黃金月［7］以奧馬哈問題分類表和成效的問題評分量表自行設計的，包括環境、社會心理、生理和健康相關行為4大領域，環境領域有衛生、收入等4個問題，社會心理領域有精神健康、角色轉變、社交等12個問題，生理領域有呼吸、循環、神經-肌肉-骨骼功能等18個問題，健康相關行為有健康照顧督導、藥物治療方案、身體活動等8個問題，共42個問題。評估表采用Likert 5級評分法對患者的認知、行為和狀況進行結局評價，評分≤3分即認為患者存在護理問題。其中，認知是指個案記憶和解釋相關問題的能力；行為是指個案為適應環境和達到目的表現出或被觀察到的反應、行動或行為；狀況是指個案表現出的主、客觀癥狀／體征，患者護理問題越嚴重，其得分越低［8］。

1.2.2.3 共同制定護理目標 訪視采取面對面和電話隨訪相結合的方式進行［9］。根據評估得出的護理問題，訪視小組與患者一起制定護理目標。

1.2.2.4 以目標為導向制訂不同領域護理問題的干預措施 訪視小組以奧馬哈干預系統為引導，結合臨床實踐經驗制訂不同領域護理問題的具體干預措施，①生理領域：教育指導患者掌握COPD疾病自我管理必備的知識和技能［10］，指導患者掌握腹式呼吸、有效咳嗽和呼吸功能鍛煉操等方法，發放健康教育手冊、健康教育處方等，反復給患者及家屬講解疾病相關知識；②心理領域：耐心聽取患者的主訴，關心、支持患者，與患者分享成功的案例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，鼓勵患者適當參與社區舉辦的各種活動，爭取家屬的支持，指導患者掌握家庭氧療的方法及注意事項；③健康相關領域：邀請患者參與醫院定期舉辦的COPD相關知識講座，指導患者科學合理的用藥和飲食，指導患者使用轉移注意力、放松、想象催眠法提升睡眠質量，鼓勵患者在日常生活中做些力所能及的事情；④環境領域：指導患者創建良好的居家環境，家中應備有氧氣，保持室溫適宜、房間通風良好，應做到無油煙或二手煙、無飼養寵物或種植花草等。

1.2.2.5 COPD患者延續護理實施具體計劃 見表1。

1.3 效果評價 對出院前3 d經評估中認知、行為和狀況得分≤3分超過50%的患者共同存在的護理問題進行持續干預追蹤，比較干預前（出院前3 d）和干預后（出院后1個月、3個月）護理問題的結局認知、行為和狀況評分的變化情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件對數據進行處理與分析，計量資料以（ˉ±s）表示，組間比較采用方差分析。

2 結果

患者出院前3 d不同領域存在的護理問題和出院后1個月、3個月護理結局的變化 見表2。

表1 COPD患者延續護理實施具體計劃

表2 患者出院前3 d不同領域存在的護理問題和出院后1個月、3個月護理結局的變化 （分ˉx±s）

表2 患者出院前3 d不同領域存在的護理問題和出院后1個月、3個月護理結局的變化 （分ˉx±s）

注：①患者出院后3個月與出院前3 d比較，P＜0.05；②患者出院后3個月與出院后1個月比較，P＜0.05

出院前領域 問題范疇 評價指標出院后1 3 d n F值 P值評分個月n個月n出院后3評分 評分生理 呼吸 認知 53 2.12±0.14 41 3.13±0.11 36 3.42±0.10 83.251①②＜0.001＜0.001行為 50 2.35±0.16 41 3.02±0.13 36 3.36±0.13 62.145①② ＜0.001狀況 52 2.27±0.16 42 2.90±0.15 35 3.45±0.11 88.253①② ＜0.001感染 認知 48 2.62±0.11 40 3.32±0.07 28 3.82±0.05 104.323①② ＜0.001行為 46 2.70±0.11 41 3.31±0.13 22 3.90±0.14 123.432①② ＜0.001狀況 45 2.77±0.13 38 3.72±0.11 20 4.01±0.15 132.423①② ＜0.001心理 精神健康 認知 35 3.22±0.92 49 2.62±0.10 32 3.12±0.13 83.536② ＜0.001行為 39 3.23±0.14 48 2.75±0.14 31 3.03±0.11 53.324② ＜0.001狀況 39 3.32±0.12 47 2.78±0.12 31 3.07±0.14 54.483② ＜0.001環境 住宅 認知 51 2.32±0.14 32 2.92±0.12 17 4.02±0.16 149.428①② ＜0.001行為 49 2.51±0.12 32 2.96±0.16 17 4.04±0.17 152.639①② ＜0.001狀況 51 2.32±0.13 34 3.09±0.14 18 4.01±0.15 158.365①② ＜0.001健康 營養 認知 32 2.95±0.14 21 4.01±0.10 15 4.22±0.14 92.105①② ＜0.001行為 34 2.67±0.13 22 4.02±0.10 17 4.20±0.14 92.426①② ＜0.001狀況 31 2.99±0.12 25 3.83±0.10 28 3.21±0.11 9.528 0.275物質濫用 認知 21 4.13±0.10 42 2.23±0.12 19 4.33±0.15 103.476①② ＜0.001行為 25 4.01±0.12 45 2.15±0.11 18 4.22±0.14 103.218①② ＜0.001狀況 28 4.04±0.13 43 2.17±0.14 18 4.22±0.13 108.262①② ＜0.001藥物治療方案 認知 15 4.33±0.14 46 2.03±0.16 7 4.73±0.10 183.582①② ＜0.001行為 18 4.22±0.11 48 2.00±0.18 12 4.60±0.13 192.268①② ＜0.001狀況 18 4.20±0.12 42 2.31±0.17 11 4.64±0.13 191.426①②

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統構建COPD患者延續護理方案的可行性 奧馬哈主要包括問題評估、干預及成效評價3個環節，問題評估環節主要是通過評估患者的癥狀和體征提出護理問題，其設計理念能夠引導護士對患者進行全面的評估，準確全面的提出護理問題，并針對提出的護理問題實施干預，在干預前后進行成效評價［11］。COPD作為一種常見的慢性疾病，患者大部分時間是在家庭中度過的，奧馬哈系統源自社區護理實踐，這證明奧馬哈系統運用于COPD患者的延續護理具有一定的可行性［5，12］。本研究以奧馬哈系統問題分類系統框架為指導，建立COPD患者的綜合性評估表，評估內容涵蓋生理、心理、健康相關行為及環境領域，體現了整體護理的理念［13］；通過評估找出患者存在護理問題的領域及具體的問題；在奧馬哈干預系統的指導下，通過指導、咨詢、個案管理等方法為患者實施護理干預；通過其結局評價為進一步制定干預措施提供依據，同時也可持續監督患者在各個領域的護理問題改善情況，為隨訪護理實施干預措施提供依據。

3.2 基于奧馬哈系統的延續護理能夠改善COPD患者的護理問題 本研究發現，呼吸、感染、住宅、物質濫用、藥物治療方案問題方面是患者出院后1個月內存在護理問題較多的領域，原因可能為患者對COPD相關知識的了解不足，缺少呼吸功能鍛煉有關。護士在訪視時，針對患者的護理問題，可通過現場觀察、檢查和測量及電話隨訪追蹤，向患者及家屬講解COPD的相關知識，指導患者掌握COPD疾病自我管理必備知識和技能，教會患者掌握呼吸功能鍛煉的方法。干預3個月后，患者的情況得到改善，認知、行為和狀況評分均高于出院后1個月，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，通過干預，COPD患者的精神狀態和營養狀況也得到改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。奧馬哈系統注重以患者為中心的整體護理觀，因此能有效提高患者的自我管理能力，與黃金月等［6］的研究相一致。

3.3 基于奧馬哈系統的延續護理能夠改善患者的機體狀況 COPD患者最明顯的癥狀為呼吸困難，表現為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難，嚴重影響患者的生活質量［14］。本研究中幾乎所有患者均被呼吸問題所困擾，護士在隨訪時根據評估結果，為患者設計了個體化的家居疾病自我管理綜合康復方案，并在電話隨訪時督促患者按計劃完成，3個月后患者的呼吸困難狀況得到改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時根據患者的營養狀況為患者設置合理的膳食食譜，3個月后患者的營養也得到改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者的整體機能狀況得到好轉，減少了因疾病給生活帶來的不便。

4 小結

奧馬哈系統是在全面評估患者的基礎上，對患者進行個體化的健康教育、指導和咨詢、治療和監測，并持續評價護理成效的管理模式，護士向患者提供包括環境、心理社會、健康相關行為等全方位的護理照顧［15］。本研究基于奧馬哈系統構建COPD延續護理方案，能改善患者臨床癥狀，值得推廣。