基于保護動機理論的護理干預對糖尿病患者胰島素注射的影響

金建蘭，蕭文澤，周里鋼，顧勇剛，徐澍人，顧建芳

（復旦大學附屬浦東醫院，上海 201399）

據報道，糖尿病已在全球威脅人類健康的慢性非 傳染性疾病中排名第三［1］。而用于控制高血糖的胰島素治療，除合理的治療方案外，規范的注射技術必不可少［2］。不規范注射方法會給患者的血糖控制帶來風險，不利于疾病的控制，造成并加快并發癥的發生和發展［3-4］。第2次全球胰島素注射技術現狀調查顯示，中國相當大比例患者未進行規范注射［5］。保護動機理論（protection motivation theory，PMT）是美國學者在健康信念模式理論和期望理論基礎發展起來的［6］，發現用該理論進行干預后能夠提高人們接受有益健康行為的可能性，并能較好地解釋和預測人們接受有益健康行為的概率［7］。我科對4例胰島素注射的糖尿病患者進行基于保護動機理論護理干預預實驗，取得顯著效果后，在2016年4月—2017年4月對100例糖尿病患者胰島素注射進行基于保護動機理論的護理干預，取得一定效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年4月—2017年4月收治于我院的糖尿病患者100例，按隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組中，男28例，女22例，平均年齡（60.7±15.7）歲，平均住院時間（8.10±2.02）d。對照組中，男 32例，女 18例，平均年齡（57.4±16.5）歲，平均住院時間（8.14±1.85）d。納入標準：符合2010年美國ADA推薦的2型糖尿病診斷標準；使用胰島素注射筆且能自行注射；生活自理，語言溝通無障礙，知情同意，自愿參加本研究。排除標準：認知功能障礙；使用胰島素泵、注射器；胰島素注射完全規范；生活無法自理；無法正確理解問卷問題，無法配合完成調查。兩組患者性別、年齡、職業、文化程度、婚姻狀況和家庭收入等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按專科疾病護理常規進行健康教育。包括患者注射胰島素不規范引起并發癥所帶來的危害，處理及預防，胰島素注射流程及注射部位更換方案教育，并發放胰島素注射定位卡。每周一、周四各60 min開展2次教育講座。出院時教授胰島素筆注射方法。

1.2.2 觀察組 為患者建立干預檔案。干預內容根據保護動機理論框架，評估患者胰島素注射保護動機7個因素，即嚴重性、易感性、內部回報、外部回報、反應效能、自我效能及反應代價。嚴重性指個人對某種舉動會帶來傷害的預測，如糖尿病控制不佳會引起器官損害。易感性指個體對自己不良行為的后果考量，如長期胰島素注射不規范會引起血糖控制不佳，治療不達標。內部回報指患者的自我安慰和妥協，如覺得規范注射會花費更多時間等。外部回報指親人、好友或社會組織對患者行為的影響，如家屬的提醒可以提高患者的注射技能。反應效能指個體堅持某種行為的體會，如患者發現規范注射能更好地控制血糖。自我效能是指患者形成或改變某種行為的意念和決心，如糖尿病患者相信自己能和其他糖尿病患者一樣掌握正確的胰島素注射方法，有信心做好自我管理。反應代價指個體采取行為時所遇到的困難，如記憶力衰退，胰島素規范更換注射部位的方法無法識記。根據保護動機評估結果，制定干預策略和具體內容，實施綜合護理干預1周，在采取健康教育講座的基礎上，加入情景模擬、體驗式學習、個性化指導等形式，有效促進患者胰島素規范注射保護動機的形成。保護動機理論框架，見圖1。

圖1 保護動機理論框架

情景模擬：親身體驗①摸索前行：患者眼睛戴眼罩，研究者協助其行走3米路程并獨自再行走3米路程，然后帶眼罩重復上述活動，中途設置磚塊、食品罐、雜物，必要時提醒并保護患者。讓患者感受視網膜病變后視力不佳的痛苦。②單手操作：將一側肢體用紗布繃帶固定在輪椅上，鼓勵患者用另一側肢體使用輪椅行走5米距離，單手系鞋帶，扣扣子等感受腦血管病變導致偏癱的生活不便。③如履薄冰：先讓患者體驗用10 g尼龍絲檢查足底的感覺，再讓患者一側足底置冰塊至無感覺后離開冰塊，再用10 g尼龍絲檢查足底，讓患者感受下肢痛覺、神經功能減弱后的異樣。④太空漫步：讓患者在棉花毯上行走，讓患者體驗糖尿病神經病變引起的下肢踩棉花感。⑤患者戴手套后進行胰島素自我注射，體驗糖尿病上肢末梢血管、神經襪套樣病變帶來的不便。同伴教育：請胰島素注射規范的患者分享經驗及心得。體驗式學習：每周2次（周三和周五）實境操作，病房護士在實訓室操作示范，并要求患者自己操作后指出不足。個性化指導：培訓后每次注射胰島素由患者自己完成，責任護士在旁觀察并進行“一對一”的專項指導。基于保護動機理論的干預方案，見表1。

表1 基于保護動機理論的干預方案

1.3 觀察指標

1.3.1 糖尿病患者胰島素注射保護動機的評價 采用康爍編制的《糖尿病患者血糖監測保護動機問卷》［8］加以修改編制保護動機問卷，評價患者實施護理干預后胰島素注射保護動機的改變，該問卷共7個維度，15個條目。其中，嚴重性、易感性、內部回報、外部回報、自我效能、反應效能各含2個條目，反應代價含3個條目。條目制定指導用語，運用Likert 3等級評價法，“不同意”得1分，“不確定”得2分，“同意”得3分。嚴重性、易感性、反應效能和自我效能得分越高，保護動機越強；內部回報、外部回報和反應代價得分越低，保護動機越強。結果問卷 Cronbach′sα＝0.85，內容效度CVI＝0.96，重測信度為0.87，主成分分析出7個公因子，解釋變異量為70.56%。糖尿病患者胰島素注射保護動機問卷具有較好的效度和信度，能解釋和預測糖尿病患者接受進行規范胰島素注射的可能性。

1.3.2 胰島素注射技能 采用根據《中國糖尿病藥物注射技術指南2011版》設計糖尿病患者胰島素筆注射操作調查表，評價糖尿病患者胰島素注射技能。調查表的胰島素注射操作共9個步驟，每個步驟計1分，正確得1分，錯誤得0分，胰島素注射操作得分，滿分9分，得分越高，胰島素注射越規范，技能越高。于患者入院第1天和出院當天由病房護士進行測評。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，應用t檢驗；計數資料采用百分比表示，應用χ2檢驗。

表2 兩組患者胰島素注射保護動機比較 （分，xˉ±s）

表2 兩組患者胰島素注射保護動機比較 （分，xˉ±s）

內容干預前觀察組（n＝50） 對照組（n＝50） t值 P值干預后觀察組（n＝50） 對照組（n＝50） t值 P值嚴重性 3.38±0.83 3.30±0.84 0.479 0.633 5.14±0.67 4.26±0.75 6.182 ＜0.01易感性 3.18±0.92 3.24±0.89 -0.331 0.741 4.86±0.70 3.82±0.90 6.465 ＜0.01內部回報 4.22±0.91 3.96±0.90 1.434 0.155 2.58±0.73 3.74±0.63 -8.484 ＜0.01外部回報 3.94±1.04 3.80±1.09 0.658 0.512 2.70±0.71 3.84±0.82 -7.460 ＜0.01反應效能 4.16±0.84 4.12±1.02 0.213 0.831 5.02±0.59 4.22±0.84 5.515 ＜0.01自我效能 3.60±0.95 3.60±0.95 0.000 1.000 4.88±0.66 4.22±0.84 4.604 ＜0.01反應代價 6.52±1.28 6.08±1.10 1.840 0.069 4.10±0.86 5.66±0.87 -8.993 ＜0.01

表3 兩組患者胰島素注射規范情況比較（分ˉx±s）

表3 兩組患者胰島素注射規范情況比較（分ˉx±s）

干預前胰島素規范注射操作得分 干預后胰島素規范注射操作得分 干預前后差值觀察組組別 n 50 4.20±1.13 6.22±1.75 0.64±0.77對照組 50 4.16±1.51 4.80±1.59 2.02±1.53 t值0.150 4.242 5.682 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2 結果

2.1 兩組患者胰島素注射保護動機比較 見表2。

2.2 兩組患者胰島素注射規范情況比較 見表3。

3 討論

3.1 保護動機理論在其他領域的應用效果 國內外學者將保護動機理論運用于飲酒、艾滋病預防［9］、農村流動人口［10］等的健康教育研究，認為能夠促進人們接納有益的健康行為并保持。我國在艾滋病行為預測服務［10］、青少年吸煙行為分析［11］和高血壓患者不良生活方式干預［12］中，該理論都得到應用。周娜等［13］將該理論用于糖尿病高危足的干預取得良好效果，干預后患者的生存質量、糖尿病足自我效能、各項生化指標都有顯著改善。楊青［14］基于保護動機理論的綜合護理干預對減輕2型糖尿病患者足底壓力的研究顯示，干預后3個月和6個月觀察組足底壓力各參數低于對照組（P＜0.001）。

3.2 保護動機理論在胰島素注射中的應用效果 目前，糖尿病患者絕大多數未進行規范的胰島素注射，如何提高糖尿病患者胰島素注射規范性應引起醫務人員重視。健康教育作為糖尿病治療五駕馬車的基礎，能提高患者的自我保護意識，正確認識糖尿病，可提高治療的依從性［15］。研究顯示，以提供建議為主的傳統健康教育方法在行為改變方面收效甚微，僅有5%～10%的成功率［16］。而保護動機理論可提高人們接受有益健康行為的可能性，如情景模擬可以讓患者感受到糖尿病并發癥給生活帶來的不便和痛苦，深刻認識到胰島素注射錯誤行為的嚴重性及易感性，與傳統教育方式相比，情景模擬教育融直觀性、趣味性、持續性、參與性、廣泛性和互助性于一體［17］；體驗式學習不僅是對學習方式的改變，它強調重視自身的感受和領悟，將相關知識轉化為一種行動指南，降低自我安慰和妥協等內部回報，堅定規范注射的信心，間接增強反應效能和自我效能［18］。本研究發現，入院時觀察組和對照組的胰島素注射保護動機和胰島素注射得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），實施護理干預后，兩組患者保護動機及胰島素注射得分均有所改善，說明患者在接受護理干預后都能理解并掌握一部分的知識，并改變自己的觀念，接納健康行為，表明護理干預對患者健康行為有益處。但研究更發現，觀察組的胰島素注射保護動機及胰島素規范注射得分明顯優于對照組，且兩組干預前后差值比較，差異具有統計學意義（P＜0.001）。基于保護動機理論的護理干預相對于傳統護理干預更能提高患者對有益健康行為接受和保持的可能性，促進糖尿病患者胰島素注射行為的改善，使胰島素注射操作更規范，最終提高糖尿病患者治療效果。