手術壓傷高發患者壓傷發生的危險因素分析*

陳哲穎，吳曉蓉，吳夢媛

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院東院手術室，上海，200127）

2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）對壓瘡的定義進行更新，稱其為“壓力性損傷（pressure injury）”（以下簡稱壓傷）［1］。壓傷不僅增加患者的醫療成本、消耗大量的醫療資源，更會引起患者的不良情緒和巨大的痛苦，甚至造成死亡。因此壓傷已被作為國內外評價護理質量的敏感指標之一，受到各部門護理人員的高度重視［2］。壓傷是外科手術最常見的并發癥，手術患者是壓傷發生的高危人群［3-4］，國內外眾多學者致力于術中壓傷預防措施的改進與研究，但術中壓傷的發生率仍居高不下，文獻報道術中壓傷的發生率為4.7%～66.0%［5-6］。對壓傷發生的危險因素認識不足是預防壓傷的主要障礙［2］。術中壓傷的評估和預防危險因素涉及手術前、手術中和手術后的全過程，是一個延續的動態過程。手術壓傷高發定義為手術患者麻醉方式、體位、手術時間、呼吸系統疾病、使用皮質類固醇藥物、使用加溫毯、體質指數（body mass index， BMI）、意識、自主能力等風險因素評分多于4項風險因素［7-11］。本研究采用自行設計的手術壓傷情況登記表，術前評估篩選出手術壓傷高發患者，分析手術期間各危險因素對手術壓傷形成的影響，以期為臨床做好壓傷預防和管理提供科學依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用簡單隨機抽樣法，選擇2016年4月至2017年9月在本院接受手術治療的手術患者。患者符合手術壓傷高發定義，排除術前已存在壓傷、有影響皮膚觀察的皮膚病患者。

1.2 研究工具

1.2.1 手術壓傷情況登記表 該調查表自行設計，記錄內容包括手術時間、BMI、麻醉方式（全身麻醉）、特殊體位（非平臥位）、吸煙史、術前服用皮質類固醇藥物、術中出血量、術中舒張壓＜7.98 kPa、氧飽和度≤95%、使用體外循環、使用變溫毯、術中體位移動等風險因素。

1.2.2 手術壓傷的判斷指標 采用定性指標 （有無發生壓傷和所發生壓傷的嚴重度分期），判斷標準采用NPUAP 2016年更新的壓傷定義和分期［1］，觀察期內未發生壓傷=0，發生壓傷=1。壓傷分為1～4期、不可分期和深部組織損傷。1期：完整皮膚的指壓不變白紅斑 （指壓法就是將1根手指壓在紅斑區域3 s，移開手指來評估皮膚的變白情況）；2期：皮膚的部分皮層缺失顯露出真皮；3期：全程皮膚缺失；4期：全程皮膚和組織缺失；不可分期：被掩蓋的全程皮膚和組織缺失；深部組織損傷：持續指壓不變白的深紅色、褐紅色或紫色的變色。

1.3 調查方法

由病房護士、手術室護士、復蘇室護士共同完成手術壓傷情況登記表填寫。術后皮膚情況由手術室專項培訓的皮膚評估員，根據NPUAP標準判斷壓傷的程度，負責記錄術后72 h內受壓部位組織損傷情況。按照壓傷預防指南推薦的建議［3，12］，手術壓傷高發患者術中采取預防措施，包括脂肪墊及記憶棉的減壓墊使用、患者體位受壓點的皮膚保護、液體管理、體溫維持等。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，患者一般資料采用統計描述，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗；率和構成比采用χ2檢驗；對手術患者壓傷高發的危險因素采用Logistic多因素回歸分析，以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術壓傷高發患者壓傷發生率

986例手術壓傷高發危險患者中男588例，女398 例，年齡為 6～95 歲，平均（58.72±14.93）歲；手術時間為 1 ～10 h，平均（6.31±3.12）h，其他基線資料見表1。術后觀察共發生手術壓傷93例，總發生率為 9.43%，其中 82例（88.17%）為 1期壓傷，11例（11.83%）為2期壓傷。壓傷部位：骶尾部46例，右髖部10例，左髖部8例，臀部5例，胸部8例，足部4例，左、右膝部2例，腰背部3例，其他7例。

2.2 手術壓傷高發患者發生壓傷的單因素分析

手術壓傷高發患者一般資料對其發生壓傷的影響見表2。從表2可見，手術時間、手術體位、術前服用皮質類固醇、體外循環、變溫毯對手術壓傷高發患者發生壓傷有影響（均P＜0.01）。

2.3 手術壓傷高發患者發生壓傷的多因素分析

以手術時間、手術體位、術前服用皮質類固醇藥物、體位循環、變溫毯為自變量（具體賦值方式見表3），以是否發生壓傷為因變量（發生壓傷=1，未發生壓傷=0）進行Logistic回歸分析，結果見表4。由表4可見，手術壓傷高發患者發生壓傷的危險因素包括手術時間、手術體位、體外循環、變溫毯、術前服用皮質類固醇（均P＜0.01），其中特殊手術體位、術前服用皮質類固醇為手術中的特異性因素，特殊手術體位的患者發生壓傷的風險是無特殊體位者的3.8倍，術前服用皮質類固醇者發生壓傷的風險是未服用的2.8倍。

表1 手術壓傷高發患者的基線資料（n=986）

表2 發生壓傷和未發生壓傷手術患者的各項指標比較（n=986）

表3 自變量賦值方式

表4 手術壓傷高發患者壓傷相關因素Logistic回歸分析（n=986）

3 討論

3.1 手術壓傷高發患者壓傷發生與手術時間的關系

手術患者的手術壓傷發生率已引起護理管理者和臨床護理人員的高度關注。近年來研究發現，手術時間延長因素使手術患者易患壓傷，由于手術一般不允許中途改變體位，因此手術時間越長，局部組織受壓時間越長，造成受壓組織的缺血或低灌注狀態越長［13］。 蘇樹娟和李曉娟［14］報道手術時間在2.5 h以上的患者壓傷發生率會顯著升高，其中時間＞4 h、每增長0.5 h壓傷發生率相應上升33%左右。BULFONE等［5］進行的一項前瞻性研究顯示，手術時間超過6.15 h時術中獲得性壓傷發生率顯著增高。本研究結果顯示，手術時間＜4 h、4～6 h、＞6～8 h、＞8 h 的患者壓傷發生率分別為 4.67%、19.44% （21/108）、9.22% （46/499）、6.49% （17/262）、7.59%（9/117），手術時間是手術壓傷高發患者的危險因素，隨著手術時間的延長差異有統計學意義（P=0.005）。因此，術前對手術壓傷高風險人群正確評估可以有效地及時采取預防措施，能降低手術時間延長對手術壓傷高發患者的影響，降低術中壓傷的發生率。

3.2 手術壓傷高發患者壓傷發生與手術體位的關系

2016年NPUAP對壓傷的定義進行更新后，有專家開始稱其為“術中獲得性損傷”，并定義其為一種術后72 h內發生的組織損傷，與術中體位相關［1］。手術患者不論手術要求處于何種體位，他們身體的各種區域都會受到壓力及剪切力作用，因為患者在全身麻醉的情況下無法自主移動，身體不能感知長時間處于同一個體位時的不適和疼痛，身體區域的皮膚始終處于發生壓傷的高風險狀態。本研究結果顯示，手術壓傷高發患者放置特殊體位比非特殊體位（平臥位）壓傷發生高3.8倍，可見手術體位為手術壓傷高發危險患者壓傷發生的特異性危險因素。已有報道手術體位引起的的壓傷占手術室安全隱患的第4位，采取側臥位的手術患者身體受壓部位的平均壓力峰值可以達到 28.17 kPa，壓傷發生率為 61.54%［15-16］。ST-ARNAUD和 PAQUIN［17］強調手術體位的安全擺放對術中獲得性壓傷產生的影響能有效減少壓傷的發生。正確擺放手術體位是非常重要的，手術室護士應遵循體位擺放指南為操作指導，擺放體位時注意維持患者的生理功能位，避免因擺放體位過程中各種作用力導致的肌肉、骨骼、軟組織損傷。例如特殊體位俯臥位時，使用面部固定設備用以保護患者的前額、眼睛和下巴。麻醉醫師應定時檢查患者的眼睛、鼻子、嘴巴、前額和下巴，以防止發生壓傷。另外，手術進程中由于手術操作的要求，需要調整手術床的各種角度或變換體位，受壓部位的壓力聯合剪切力增加，手術壓傷發生率增加。手術體位放置后必須安全固定患者，防止術中發生意外的移位或滑動。正確地安置患者體位對外科手術患者非常重要，尤其是手術時間長以及術中涉及多個手術部位的患者。手術團隊成員如果使用AORN的《患者體位擺放指南》中的體位損傷預防措施，例如在受壓點正確地放置減壓墊，手術壓力損傷或其他損傷的概率就會降低［18］。

3.3 手術壓傷高發患者壓傷發生與術前服用皮質類固醇藥物的關系

術前有伴隨疾病的患者往往會長期服用藥物治療，特別是皮質類固醇藥物會影響毛細血管再生和膠原合成，增加術中壓傷發生的危險性［19］。本研究結果顯示，術前服用皮質類固醇藥物是手術壓傷高發患者的危險因素。因此，護理人員在臨床工作中，可將術前服用皮質類固醇藥物作為一種預警信號，術中采取有效的減壓預防措施，術后病房護士加強手術體位受壓點的觀察，降低手術壓傷高發患者壓傷發生率。

3.4 手術壓傷高發患者壓傷發生與體外循環的關系

在心臟患者手術進行過程中，需要進行體外循環維護生命特征，若體外循環期間灌注量達不到正常心臟的排出量，機體組織得不到充分的血供，導致微循環灌注不良［20］，基礎代謝率低。受壓部位持續缺血缺氧、循環不暢［21］，可降低組織對缺血缺氧的耐受能力，是影響術中壓傷發生的危險因素［22］。馬育璇等［23］研究發現術中血流動力學波動越大，術中壓傷發生的可能性就越大。術中組織灌注不足的患者更容易發生壓傷［24］。 徐永紅［25］報道壓傷組體外循環時間＞100 min者占45.01%，高于未壓傷組的10.14%，可見體外循環時間延長，會增加機體全身炎性反應，影響周圍組織循環。因此，護理人員必須對手術的步驟非常熟悉，以主刀醫師的習慣，能夠迅速、準確地進行器械的傳遞，盡量縮短體外循環時間。

3.5 手術壓傷高發患者壓傷發生與使用變溫毯的關系

手術中血壓、體溫、出血量等因素都可能增加術后發生壓傷的風險［26］。手術過程中需要體溫降低或升高時，通常使用變溫毯。降溫會引起血管收縮、血流減慢，導致受壓區域的血供減少，從而引發壓傷。體溫升高會增加壓傷的危險性，石梅春等［27］研究報道組織持續受壓導致缺血缺氧和營養物質供應不足，合并體溫升高引起的高代謝需求，會大大增加壓傷的易感性，體溫每升高1℃，組織代謝需氧量增加10%，因此當持續壓力引起組織缺血時，任何溫度的升高都增加了壓傷發生的機會。FLAM和RAAB［28］研究表明，溫度能影響組織角質層強度，皮溫35℃時組織角質層機械強度是30℃時的25%。SURIADI等［29］對105例ICU患者監測發現，當體溫高于37.4℃時發生壓傷的可能性顯著增加。由此可見，體表溫度相對較高時皮膚表面容易損傷，導致壓傷發生率升高，維持受壓部位的正常溫度是預防壓傷的有效措施之一。高少茹等［30］對354例骶尾部壓傷患者的皮膚溫度進行監測，發現壓傷部位皮膚溫度較正常皮膚溫度顯著升高。本研究結果顯示，術中使用變溫毯是手術壓傷高發的危險因素。由此可見，護理人員在臨床工作中，可將受壓部位皮膚溫度變化作為一種預警信號，當發現異常應及時采取相應的預防措施，預防體溫升高或降低及患者自身因素對受壓部位組織耐受力的影響，降低手術壓傷發生率。

4 結論

手術壓傷管理是手術室安全管理的重要方面。近年來，雖然諸多學者均致力于手術患者壓力性風險評估的研究，但對于手術壓傷的危險因素還有諸多的不確定性，特別是對于危險因素在術前、術中、術后是否持續具有敏感性，每個評估時間點特異性因素缺乏研究和探討。本研究發現，手術時間、手術體位、體外循環、變溫毯、術前服用皮質類固醇藥物是手術壓傷高發的危險因素，其中特殊手術體位、術前服用皮質類固醇藥物為手術中的特異性危險因素。以上因素涉及圍手術期各階段，如手術的復雜性和難易程度、患者的身體狀況以及手術室各個工作人員之間的工作配合等。關注各階段的特異性因素，及時采取有效的護理措施，是預防手術壓傷管理亟待解決的問題。