腹膜透析相關性腹膜炎發生后就診時間延遲及其預后不良影響因素分析*

曹沛儀，易春燕，葉紅堅，張小丹，林小燕，昌瑤，陳晶晶，林建雄

（中山大學附屬第一醫院腹膜透析中心，廣東廣州，510080）

腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析治療最常見的急性并發癥之一，也是導致腹膜透析技術失敗的主要原因。嚴重而持久的腹膜炎可導致患者腹膜功能衰竭，甚至死亡［1-3］。腹膜炎發生后及時有效的治療有助于緩解腹膜炎相關臨床癥狀，減少并發癥的發生及改善預后。腹膜透析是一種長期的居家治療方式，患者發生腹膜炎時，往往因為個人的家庭、心理、社會及身體狀況等種種因素的影響未能及時前往腹膜透析中心接受治療，而腹膜炎發生后就診時間的不同可能會影響患者的治療預后［4］。盡管國際腹膜透析學會（ISPD）指南中認為腹膜炎發生后治療應及時［1］，但目前仍有相當部分患者治療并不及時，從而延誤了患者治療的最佳時機，因此了解影響患者就診時間延遲的原因及預后影響因素具有重要意義。本研究旨在探討腹膜透析相關性腹膜炎發生后就診時間延遲的相關因素及其治療預后的影響因素，為優化腹膜炎就診流程及改善患者預后提供科學依據，現將方法及結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2006年1月至2012年12月本中心發生腹膜透析相關性腹膜炎患者，患者均符合2010年ISPD指南腹膜透析相關感染建議的診斷標準［1］。納入標準：①年齡18周歲以上；②腹膜透析1個月以上。排除標準：①置管術后發生院內腹膜炎的患者；②真菌性腹膜炎的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將所有患者按腹膜炎發生后就診時間分為≤24h就診組，25～72h就診組，＞72h就診組，其中≤24h內就診組設為及時就診組，否則為延遲組。比較3組患者一般資料、發生腹膜炎時相關臨床指標、腹膜炎治療預后相關指標。

1.2.2 資料收集

1.2.2.1 一般資料 包括患者性別、年齡（以≤50歲與＞50歲分組）、是否合并糖尿病、透析齡、醫療費用支付方式、居住地及返院隨訪是否規律（6個月內按時返院隨訪為規律隨訪，否則為否）。

1.2.2.2 發生腹膜炎時相關臨床指標 包括患者血紅蛋白、血清白蛋白及致病微生物類別。致病微生物為以非金黃色葡萄球菌的革蘭陽性菌和培養陰性=類別1，金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌和多重感染=類別2進行分組。

1.2.2.3 腹膜炎治療預后相關指標 患者腹膜炎治療預后包括治愈和不良預后。不良預后包括療程＞21d、療程結束后腹膜炎復發、拔除腹膜透析管轉維持性血液透析或死亡。①治愈：指腹膜炎經過規范治療后患者臨床癥狀消失，腹膜透析透出液澄清，白細胞計數≤100×106/L，中性粒細胞分數≤50%，病原學檢查陰性，且腹膜炎30d內沒有復發；②腹膜炎復發：指在前一次腹膜炎抗生素治療結束4周內再次發生腹膜炎，且與前一次腹膜炎感染致病菌相同或培養陰性；③拔除腹膜透析管改維持性血液透析：經足量敏感抗生素治療后病情仍難以控制或診斷為難治性腹膜炎者，予以拔除導管轉血液透析治療；④腹膜炎相關的死亡：患者因活動性腹膜炎死亡或因腹膜炎住院而死亡或腹膜炎發生 2 周之內死亡［1］。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計軟件包進行統計學分析。正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用方差分析；非正態分布的計量資料采用M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料采用例或例次與百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用單變量或多變量二元Logistic回歸分析。以雙側P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 腹膜透析相關性腹膜炎患者的一般資料

本研究中328例腹膜透析患者發生589例次腹膜透析相關性腹膜炎，患者年齡18.10～83.23歲，平均（53.91±15.56）歲，其中男 195 例（349 例次，占 59.25%），女 133例（240例次，占 40.75%）。≤50歲組患者139例，發生腹膜炎246例次（占41.77%），男90例，發生腹膜炎151例次（占61.38%），女49例，發生腹膜炎 95例次（占38.62%）；＞50歲組患者189例，發生腹膜炎343例次（占58.23%），男患者105例，發生腹膜炎198例次（占57.73%），女患者84例，發生腹膜炎145例次（占42.27%），其他一般資料見表1。腹膜炎發生后就診時間≤24h就診組（426例次，占 72.33%），25～72h 就診組（89例次，占 15.11%），＞72h就診組（74 例次，12.56%），腹膜炎發生后不同就診時間3組一般資料比較見表1。由表1可見，3組患者性別、年齡、醫療費用支付方式變量比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；3組患者合并糖尿病、透析齡、居住地、返院隨訪是否規律、血紅蛋白、血清白蛋白及致病微生物類別變量比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 腹膜炎發生后不同就診時間3組一般資料比較 [±s；M(P25～P75)；例次]

表1 腹膜炎發生后不同就診時間3組一般資料比較 [±s；M(P25～P75)；例次]

變量 組別腹膜炎發生后就診時間所有患者χ2/H/F P（例次=589）性別 男女0.82 0.66年齡(歲)≤50＞50 0.55 0.58合并糖尿病7.56 0.02透析齡(個月)醫療費用支付方式是 否 醫保6.030.05 1.58 0.45居住地公費農村合作醫療自費市內市外或省外19.18＜0.001返院隨訪是否規律血紅蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)致病微生物類別是否6.23 0.044 349 240 38.36±7.78 65.06±8.62 140 449 15.77(4.78～37.15)378 38 95 78 280 309 468 121 95.83±21.49 29.53±5.42 391 198≤24h就診組(例次=426)248 178 38.27±7.72 65.17±8.46 93 333 14.28(4.33～36.88)278 28 71 49 223 203 342 84 98.23±21.45 30.17±5.22 263 163 25～72h就診組(例次=89)54 35 37.56±8.44 63.60±9.19 20 69 15.30(4.28～35.88)57 4 12 16 25 64 73 16 91.24±20.13 29.01±5.19 66 23＞72h就診組(例次=74)47 27 39.88±7.33 66.21±8.76 27 47 23.53(10.27～37.93)43 6 12 13 32 42 53 21 88.51±21.00 26.74±5.92 62 12 8.48 12.32＜0.001＜0.001類別1類別2 16.57＜0.001

2.2 患者腹膜透析相關性腹膜炎發生后就診時間延遲影響因素的二元Logistic回歸分析

以腹膜透析相關性腹膜炎發生后就診時間是否延遲為因變量，以性別、年齡、是否合并糖尿病、透析齡、居住地、返院隨訪是否規律、血紅蛋白、血清白蛋白及致病微生物類別作為自變量 （自變量賦值方式見表2）進行二元Logistic回歸分析，患者腹膜炎發生后就診時間延遲影響因素的二元Logistic回歸分析見表3。由表3可見，居住地、血紅蛋白、血清白蛋白及致病微生物類別進入了回歸模型（均P＜0.05），提示居住在市外或省外是就診時間延遲的危險因素，血紅蛋白及血清白蛋白指標值越低其就診時間延遲的發生率越高，就診時間延遲患者趨向于非金黃色葡萄球菌的革蘭陽性菌和培養陰性患者。

表2 自變量賦值方式

表3 患者腹膜炎發生后就診時間延遲影響因素的二元Logistic回歸分析

2.3 患者腹膜透析相關性腹膜炎預后情況

328例腹膜透析患者發生589例次腹膜炎，其中治愈468例次（79.46%），不良預后121例次（20.54%），其中療程＞21d 43例次（35.54%）、復發 38例次（31.41%）、轉血液透析 24例次（19.83%）、死亡 16例次（13.22%）。

2.4 ≤50歲患者發生腹膜透析相關性腹膜炎預后的影響因素

在總體及＞50歲組患者中，腹膜炎發生后不同的就診時間對患者腹膜炎不良預后的影響差異無統計學意義（均P＞0.05），但在≤50歲組患者中，腹膜炎發生后不同的就診時間對患者腹膜炎不良預后有統計學意義（P＜0.05），具體分析如下。在≤50歲組患者中發生腹膜炎246例次，其中治愈195例次，不良預后51例次，以預后（治愈及不良預后）為因變量，選取腹膜炎發生后就診時間（≤24h就診=1，25～72h 就診=2，＞72h 就診=3）、性別、合并糖尿病、透析齡、返院隨訪是否規律、致病微生物類別、血紅蛋白、血清白蛋白變量進行單因素二元Logistic回歸分析，結果顯示，腹膜炎發生后不同就診時間、性別、合并糖尿病、透析齡、致病微生物類別及血清白蛋白均為腹膜炎治療不良預后的危險因素（均P＜0.05）；返院隨訪是否規律及血紅蛋白差異無統計學差異（均P＞0.05）。將這些有統計學意義的自變量納入多因素二元Logistic回歸分析，≤50歲組患者腹膜炎治療不良預后的多因素二元Logistic回歸分析見表4。由表4可見，腹膜炎發生后就診時間、透析齡及致病微生物類別是腹膜炎治療不良預后的獨立影響因素。

表4 ≤50歲組患者腹膜炎治療不良預后的多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患者腹膜透析相關性腹膜炎發生狀況及其預后分析

隨著腹膜透析治療技術的改善以及患者自我管理能力的提高，患者生存率及技術存活率明顯提高，但腹膜透析相關性腹膜炎仍是患者腹膜透析技術失敗的主要原因，也是腹膜透析中心質量控制的重要指標之一。ISPD指南建議［1］，腹膜透析中心的腹膜炎發病率應小于0.67例次/患者年。目前，亞洲地區的研究顯示［5］，腹膜透析相關性腹膜炎發生率為0.23～0.68例次/患者年。腹膜炎感染率采用有感染風險的腹膜透析的月數/腹膜炎發生的次數，以兩次腹膜炎事件之間的間隔月來表示［1］，即患者月 （患者月越大表示腹膜炎感染發生越少）；患者年=12/患者月，患者年越小表示腹膜炎感染發生越少。本研究結果顯示，2006年1月至2012年12月期間328例腹膜透析患者發生589例次腹膜透析相關性腹膜炎，由于排除置管術后發生院內腹膜炎及真菌性腹膜炎患者，因此未直接計算腹膜炎患者年發生率。但本中心以往研究顯示［6］，腹膜透析相關性腹膜炎發生率為0.2例次/患者年，明顯低于國際腹膜透析學會指南建議的目標，這與本中心的規范培訓及管理密不可分。

本研究結果顯示，328例腹膜透析患者發生589例次相關性腹膜炎，其中治愈468例次（79.46%），不良預后121例次（20.54%），本中心腹膜透析相關性腹膜炎的治愈率與國外文獻［7］報導相一致，提示患者腹膜透析相關性腹膜炎值得關注，應探討其治療失敗的原因，以便改善患者的預后。

3.2 腹膜透析患者腹膜炎發生后就診時間延遲的影響因素分析

3.2.1 居住地 本研究結果顯示，居住地在市外或省外是腹膜透析患者腹膜炎發生后就診時間延遲的危險因素 （P＜0.01）。腹膜透析因其自身的優點，其操作簡單、居家透析、治療時間自由，尤其適用于家居偏遠、經濟欠發達地區及交通不便的農村患者［8］。然而這些優點也決定了居住地及隨訪規律性的客觀存在因素。本研究中，居住地在市外或省外的患者占52.46%。市外或省外的患者因路途不便利，延長了就診時間。另外，由于目前我國腹膜透析發展存在明顯的地區性差異，導致患者發生腹膜炎后更希望返回隨訪單位治療，也是其發生腹膜炎后就診時間延長的原因之一。因此，對于路途較遠的腹膜透析患者，應設立24h值班電話，并實施獨立個案管理，由指定護士進行隨訪，加強信息溝通，指導患者一旦出現不適或透析問題應及時電話咨詢，以便得到正確的指導，及時就診。

3.2.2 血紅蛋白與血清白蛋白 本研究結果顯示，血紅蛋白與血清白蛋白低是腹膜透析患者腹膜炎發生后就診時間延遲的危險因素（均P＜0.05）。腹膜透析患者普遍存在蛋白質-能量營養不良，較低的血紅蛋白和血清白蛋白水平反映患者的營養不良。研究發現［9］，營養不良的患者容易發生疲乏，特別是軀體疲乏。營養不良造成患者體力下降，注意力不集中，水腫等癥狀的加重導致患者自理能力下降，一定程度上影響患者治療依從性，其可能是影響患者就診時間延誤可能原因之一，是否與患者家屬的關懷度有關值得進一步探討。因此，對于營養不良的患者應特別給予關注，囑咐患者定期進行隨訪監測，發現問題及時就診，避免營養不良的進一步加重。

3.2.3 致病微生物 本研究結果顯示，發生腹膜炎后就診時間延遲的腹膜透析患者趨向于非金黃色葡萄球菌的革蘭陽性菌和培養陰性患者（P＜0.01）。腹膜透析相關性腹膜炎患者通常表現為透出液渾濁以及腹痛，然而疼痛的程度具有微生物特異性，非金黃色葡萄球菌的革蘭陽性菌腹膜炎常常疼痛較輕，而革蘭氏陰性菌、金黃色葡萄球菌腹痛較重［1］。雖然在腹膜透析置管術后的培訓中強調在腹膜透析發現透出液渾濁應立即到醫院就診，然而患者可能在透出液輕微渾濁或輕微腹痛時忽視了癥狀而未至醫院就診，也可能隨著透析的時間延長遺忘了腹膜炎判斷方法，從而導致腹膜炎發生后就診時間延遲。因此，在臨床上，醫護人員可在患者返院隨訪時結合圖片、文字進行如何判斷腹膜炎的再培訓，強調腹膜炎及時治療的重要性；也可在電話隨訪時強調腹膜炎的判斷方法及腹膜炎及時治療的重要性。

3.3 ≤50歲腹膜炎患者治療不良預后的相關影響因素分析

既往研究將50歲以下的患者定義為年輕的患者［10-12］。與老年患者相比，年輕患者具有合并癥更少和生存率更高的特性［13-14］。本研究結果顯示，在總體及＞50歲組患者中，腹膜炎發生后不同的就診時間對患者腹膜炎不良預后的影響差異無統計學意義（均P＞0.05），但在≤50歲組患者中，腹膜炎發生后不同的就診時間對患者腹膜炎不良預后有明顯的影響（P＜0.05）。因此，本研究將≤50歲患者發生腹膜透析相關性腹膜炎預后的影響因素進行探討，具體分析如下。

3.3.1 腹膜炎發生后就診時間 本研究結果顯示，腹膜炎發生后就診時間延遲為腹膜透析相關腹膜炎治療不良預后的獨立影響因素 （P＜0.05）。ISPD指南專家意見指出［1］，對于腹膜炎發生后需盡早抗生素治療，但沒有指出抗生素的應用時機與腹膜透析相關的結果之間的關系。許多醫學研究支持“黃金時刻”或“盡早抗生素治療”的抗菌治療，包括腦膜炎、菌血癥、膿毒性休克和肺炎［15-19］。MUTHUCUMARANA 等［4］也證明，腹膜炎后就診時間延遲增加患者的死亡及腹膜透析技術失敗風險，與本研究結果一致。提示腹膜透析患者腹膜炎發生后應立即返院治療。

3.3.2 透析齡 本研究結果顯示，較長的透析齡為腹膜透析相關腹膜炎治療不良預后的獨立影響因素（P＜0.05），與相關研究報道［20］腹膜透析齡是腹膜透析相關性腹膜炎患者治療失敗的影響因素一致。長期的腹膜透析過程當中，患者血清白蛋白、血鉀均低于正常范圍，營養狀況也相對較差［21］。這些綜合因素可導致患者腹膜炎發生后的不良臨床結局。因此，改善長透析齡患者身體狀況將有助于改善腹膜透析相關腹膜炎治療不良預后。臨床上，醫護人員應加強患者的隨訪管理，定期監測生化指標，及時調整用藥，改善患者身體狀況。

3.3.3 致病微生物 本研究結果顯示，不同的致病微生物是腹膜炎治療不良預后的獨立影響因素（P＜0.01）。腹水培養出非金黃色葡萄球菌的革蘭陽性菌和培養陰性患者組腹膜炎的預后比金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌和多重感染患者組更好，這與既往研究結果一致［22-24］。對比金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌和多重感染，非金黃色葡萄球菌的革蘭陽性菌和培養陰性腹膜炎患者對抗生素反應性好，癥狀較輕，治愈率更高［1，25］。 然而，無論是哪種類型的腹膜炎感染，一旦出現透出液渾濁，應及時返院治療。

4 結論

本研究發現，合并糖尿病、居住在市外或省外、血紅蛋白與血清白蛋白水平低是影響患者腹膜炎發生后就診時間延遲的獨立影響因素。就診時間延遲（＞24h）、較長透析齡和不同的致病微生物類別是年輕腹膜透析相關性腹膜炎患者（≤50歲）發生不良預后的獨立危險因素。在臨床上應建立規范化、便利的隨訪途徑，督促患者定期返院隨訪，積極做好腹膜透析患者的培訓與再培訓工作，指導患者發生腹膜透析相關性腹膜炎應及時返院接受治療，這將有利于改善患者的預后。本研究對象主要是針對單中心的腹膜透析相關性腹膜炎患者，研究范圍較窄，結論具有一定的局限性，未來針對上述不足進一步進行研究。