上海市專科護士隊伍建設的理論探索

徐筱萍，翁素貞，葉文琴，庹 焱，湯愛玲

（1．上海市護理學會，上海 200040；2．復旦大學附屬中山醫院，上海 200032；3．海軍軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433；4．同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065）

隨著社會經濟水平的快速發展，人們的健康意識不斷加強，對醫療服務也提出了更高的要求。雖然我國從20世紀80年代末開始呼吁加強護理專業化發展，但是進入21世紀之后，護理的專業化發展才逐漸受到重視［1］。近年來，原國家衛生和計劃生育委員會先后頒布了《中國護理事業發展規劃綱要（2005—2010年）》、《中國護理事業發展規劃綱要（2011—2015年）》及《?？谱o理領域培訓大綱》，以指導各地區推進?？谱o士的培養與使用。上海市從2005年開始，以培養“專業護士”為起點，對?？谱o士的培養進行了10多年的探索。目前在造口-傷口-失禁、ICU、急診和血液凈化?？谱o士的培養方面取得了豐碩的成果。但是由于缺乏系統且完善的培養與管理方案，仍存在崗位不明確、使用不合理、認可度不高等現象［2-3］。本研究通過德爾菲法開展上海市?？谱o士隊伍建設的理論探索，旨在構建一套系統、科學、實用的上海市?？谱o士培養與管理方案。

1 方法

1．1 文獻回顧形成上海市專科護士培養與管理方案框架 采用文獻回顧法，對納入的328篇文獻及資料進行總結與分析。借鑒美國和我國香港地區的?？谱o士崗位要求及資格認定制度，英國、新加坡及我國江蘇省、廣東省等地區的?？谱o士管理模式，結合上海市適任護士培養與使用現狀，并根據原國家衛計委相關指導方針，形成上海市?？谱o士培養與管理方案框架，包括3個一級維度（崗位說明、管理與使用、培訓體系）、12個二級維度、45個三級維度以及若干條指標與要素。

1．2 專家會議擬定上海市?？谱o士培養與管理方案草案

1．2．1 遴選專家 專家遴選標準：①副高及以上職稱；②工作年限不少于20年；③在醫院管理、醫學院校管理、護理管理方面承擔一定的職責，或具有5年以上?？谱o理經歷的臨床護理工作者；④愿意參與本研究。最終納入11名專家，均來自不同單位。

1．2．2 召開專家會議 研究小組集中各位專家，對框架的結構和主要內容進行討論，評議不同維度下各級指標與要素的匹配性，并對其內容、語義措辭及可行性提出增減和修改意見。根據會議錄音及回收的問卷，整理歸納專家的意見，經逐條討論后，對方案框架進行修改。

1．2．3 專家會議結果

1．2．3．1 專家意見匯總 會議音頻文件經轉錄成文本后共計16 700字，研究小組根據Colaizzi資料分析法［4］提煉出3個一級主題、10個二級主題，分別為：構建上海市?？谱o士培養與管理方案的重要性（是政策指引下的重要環節、是護理學科發展的需要、是適應醫學教育的新模式、是?？谱o士的期望）；上海市?？谱o士培養與管理存在的主要問題（?？谱o理領域設置不明確、政府的支持力度不足、?？谱o士崗位設置不明確）；構建上海市?？谱o士培養與管理方案的關鍵點（以階段性成果爭取政府支持、探討?？谱o理領域分層設置以完善崗位設置、探討專科護士職稱分層設置以滿足職業發展需求）。

1．2．3．2 方案草案形成 本次專家會議中主要的修改內容包括：補充?？谱o士的概念說明、簡化崗位的準入標準、匯總并量化績效考核指標、強調政府的支持、補充醫院-學院聯合的培養模式等。最終形成上海市?？谱o士培養與管理方案草案，包括3個一級維度、15個二級維度、51個三級維度、173條指標與要素。

1．3 專家咨詢確立上海市專科護士培養與管理方案

1．3．1 遴選專家 專家遴選標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③臨床護理工作年限不少于10年；④從事臨床護理、護理管理或護理教育研究；⑤愿意參與本研究。專家排除標準：第2輪咨詢中取消對第1輪中選擇“較不熟悉”“很不熟悉”或咨詢問卷填寫質量不高的專家。最終納入13名專家，2輪專家咨詢的專家組成未發生變化。

1．3．2 咨詢問卷的編制與發放 第1輪專家咨詢問卷分為4個部分：①卷首語；②專家基本情況調查表；③問卷正文（上海市?？谱o士培養與管理方案草案）；④專家判斷依據和熟悉程度的評價表。第2輪專家咨詢問卷是在匯總第1輪專家咨詢結果的基礎上形成的，共包括3個部分：①卷首語：②問卷正文（第1輪咨詢修改后的方案草案）；③第1輪專家意見匯總。11名專家通過發放電子郵件的形式收發問卷，2名專家由研究人員收發紙質問卷。本研究進行第2輪咨詢后，專家意見趨于一致，專家咨詢即結束。

1．3．3 問卷條目的修改與篩選 采用同意率（Kj）、重要性賦值均分（Mj）、變異系數（CV）來描述條目的重要程度，以同時滿足 Kj＞75%、Mj＞3．50、CV＜0．25為標準［5］。其中重要性評分則采用Likert 5級評分法，很重要＝5分、重要＝4分、一般＝3分、不太重要＝2分、不重要 ＝1分［6］。

1．4 統計學方法 采用Excel 2007和SPSS 18．0對數據進行統計分析。專家基本信息采用頻數、均數±標準差、構成比等描述；專家積極性用問卷有效回收率（有效問卷為條目缺失數＜10%）表示；專家的權威性以權威系數（Cr）表示；專家意見協調程度用Kendall’s W協調系數表示；問卷的信度用Cronbach’sα系數表示。

2 結果

2．1 專家基本情況 見表1。

2．2 專家咨詢結果的可靠性 采用專家積極性、專家權威系數、專家意見協調程度和專家咨詢問卷信度來描述專家咨詢結果的可靠性［7］，見表2。

2．3 條目篩選結果 第1輪咨詢專家共對243個條目（含“?？谱o士”概念）進行評分，同意率在46．15%～100．00%之間，其中小于75%的共10條。一級維度和二級維度的同意率較高，在92．31%～100．00%之間，表明專家在方案的大框架上意見較為一致。第2輪咨詢專家共對238個條目進行評分，專家意見趨于統一，重要性賦值均數在4．08～5．00之間，變異系數在0．00～0．22之間，同意率在 84．62% ～100．00%之間，均滿足條目保留標準。就此確定上海市?？谱o士培養與管理方案，包括3個一級維度、16個二級維度、50個三級維度、168條指標與要素［8］。由于指標與要素條目較多，故此處僅列舉一級維度中崗位說明的各級維度及其指標與要素，詳見表3。

表1 專家基本情況 ［n（%）］

3 討論

3．1 充分的文獻回顧研究是本方案構建的理論基礎

通過對大量文獻資料進行分析與總結，了解到國內外在該領域的可借鑒之處，如：美國?？谱o士的崗位設置、管理制度及培訓體系都非常完善，具有多層次、多類型的?？谱o士崗位及相應的能力標準，且有統一的高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）管理模型和系統的資格認定制度；英國?？谱o士的發展有政府相關部門或機構的大力支持，APN教育全國統一，如英國APN教育工作委員會、英國護士助產士局、英國皇家護理學院；新加坡在薪酬方面予以政策支持，并努力爭取?？谱o士處方權，以達到激勵作用；我國香港地區已經形成由臨時香港護理專科學院監督、香港醫院管理局管理的?？谱o士培訓、認證及使用體系；而以廣東省和江蘇省為代表的內地，目前多集中在對培訓的研究與實施，在其管理與使用上還停留在探討階段。研究小組經文獻回顧后，歸納出專科護士培養與管理的3個主題（崗位說明、管理與使用、培訓體系），設立為方案的一級維度，并以適合上海市醫療衛生事業和上海市護理人才發展現狀為宗旨，借鑒各國及各地區的優勢之處，發展了下級維度及具體指標。

表2 專家咨詢結果的可靠性

表3 崗位說明的各級維度及指標與要素

3．2 ?？谱o士培養的現況分析是本方案構建的主要依據 通過專家會議進行現況研究，了解了國內專科護士發展現存主要問題：一是?？谱o士崗位設置不明確，導致?？谱o士回到工作上還是與普通護士從事一樣的工作內容，領導不認可，也沒有額外的報酬；二是政府的支持力度不足，缺乏政府層面的頂層設計，實施力度小；三是?？谱o理領域設置不明確，缺乏統一的方法，具有局限性。根據以上現狀，專家們對本方案的構建提出了以下幾個關鍵點：醫院管理專家們建議在現有的經驗與成果的基礎上，就較為成熟的幾個?？谱o理領域實施專科護士的培養與管理，用階段性成果爭取政府的支持；護理管理和護理教育專家們提出，應在?？谱o理領域的設置方面體現層次性，并完善崗位設置，同時制定相應的管理制度來考評醫院是否合理使用?？谱o士、?？谱o士自身的水準是否真正達到護理專家的層次；臨床護理專家們提出對專科護士的職稱進行分層設置，讓專科護士通過不斷地考核，成為一級、兩級、三級?？谱o士，以達到激勵的作用，從而維持?？谱o士隊伍的穩定性。結合專家的建議，研究小組以解決現存問題為主要目標，構建了本方案。

3．3 上海市?？谱o士培養與管理方案的特點

3．3．1 ?？谱o士定位明確 目前我國專科護士角色定位不清晰，導致能力要求、崗位職責、資格認證等標準不統一，不利于?？谱o士人才隊伍建設。本方案首先根據上海市護理事業發展現狀，對上海市?？谱o士做了明確的定位，為上海市?？谱o士隊伍的建設提供了相關的建議，有利于?？谱o理的健康發展。

3．3．2 “三維一體”結構穩定 目前我國專科護士現存的問題并不僅是某一方面的原因，而是培訓、管理、使用等多方面未形成穩定的結構而造成的［9］。雖然國內已有不少有關專科護士培養的研究，但多集中并局限在其培訓或能力標準上，對?？谱o士的管理或合理使用的研究較少。存在培訓出的?？谱o士回到臨床上對自己的崗位職責不明確，甚至并未從事?？谱o理的現象［2］。同時，在脫離臨床使用需求的情況下，對?？谱o士實施的培訓，并不能滿足臨床，也不能滿足?？谱o士自身的發展需求。所以，本方案在設置和構成上，系統考慮?？谱o士的培養與管理，圍繞崗位說明、使用與管理、培訓體系三個維度構建方案，體現了“三維一體”的特征。其中，崗位說明包括專科護士的準入標準、能力標準、崗位職責和績效評價；使用與管理包括專業學術團體、醫院、科室和醫學院校各級單位所應承擔的職責以及政府應該給予的幫助；培訓體系包括培訓模式、招生考錄、?？祁I域設置、師資力量、課程設置、教材編寫以及資格認定。

3．3．3 “上下機構”協同管理 隨著近幾年專科護士的快速發展，我國各省市、地區相繼開展了?？谱o士的培養工作。但是，由于缺乏統一的管理機制，形成了各級單位（國家級、?。陛犑屑?、市級、院級）自行培訓?？谱o士的局面［10］，某些培訓機構的教學設備、教學師資、教學質量等也都有待考量，導致培養出的?？谱o士水平不一致、認可度低、發展不穩定。本研究遵循上海市衛生和計劃生育委員會的指導思想，構建了上海市?？谱o士培養與管理方案。該方案從崗位說明、使用與管理、培訓體系為切入點，涉及到政府、專業學術團體、醫院、科室及個人。方案內容包括政府職能、專業學術團體的任務、醫院的要求、專科護士的崗位職責等，凸顯了各級機構之間的協作關系，體現了較好的系統性、可操作性及專業性，期望能為十三五期間上海市專科護士隊伍建設提供一定幫助。