醫師對醫護協作診療模式體驗的現象學研究

李睿文，席淑新

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，上海 200031）

近年來，隨著我國社會經濟水平的不斷發展，全國各大三級甲等醫院日均門診人次不斷攀升。2015年，上海市醫療機構年診療量已達26．5億人次［1］。同時，隨著社會人群受教育水平的提升，患者對醫療服務也有了多元化的需求［2］。醫師群體（特別是醫療專家）在應對繁重的診療工作的同時，很難有足夠的時間滿足患者個性化的需求，容易增加醫患矛盾。為緩解醫師壓力、提高其工作效率及醫療質量，增進與患者的溝通、提高患者就醫體驗，部分醫療機構已嘗試開展了基于團隊的診療模式。該模式至少由2名醫務人員（如醫師與1名助手）一同協作為患者提供醫療服務，通過機構內協調，為患者提供優質的服務。根據文獻報道，目前臨床醫師診療助手來源有3種，分別為護士、醫師或非醫學背景的文秘［3-6］。其主要工作包括：在門診協助醫師記錄患者的主訴及現病史、錄入電子醫囑、向患者及家屬宣教疾病相關知識、預約復診等［3］。部分研究中還提及，醫師診療助手還需承擔患者檢查報告收集、異常結果的處理反饋、各類?？平】到逃幏降木帉懠坝⑽奈墨I翻譯等工作［4］。復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院自2013年起，通過借鑒國內外成功案例，有效整合醫院內部資源，從護理隊伍中選拔了部分資深的?？谱o士加入門診醫療團隊（由1名醫師和1名?？谱o士構成），協助醫師看診及開展其他日常工作。專科護士是指在特殊的臨床?？茘徫恢校邆涫炀毜淖o理技能和知識，完成其所需教育課程的學習且考核合格的注冊護士［7］。我院在醫護協作診療模式中的?？谱o士是指醫院選拔的專科護士，均具有本科及以上學歷、中級職稱、10年及以上相關?？乒ぷ鹘涷?，每位?？谱o士輔助特定醫療專家看診，工作內容包括初步檢查患者?？企w征、記錄患者現病史、電子醫囑錄入、患者健康宣教、患者信息采集分析等，每周給予?？谱o士2～3個半天完成科研任務，其余工作時間均在原?？撇^承擔臨床護理工作。該模式實施4年多來，取得了一定實效［8］。本研究通過深入訪談本院4名首批采用醫護協作診療模式看診的醫師，剖析其對該模式的真實感受和體會，對進一步確定并完善?？谱o士工作及其未來職業發展提出建議，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 于 2017年7月，采用目的抽樣法［9］，選取復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院首批采用醫護協作診療模式看診的4名醫師作為訪談對象。4名訪談對象均自愿參與本研究。其一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料

1．2 方法

1．2．1 資料收集方法 采用質性研究中的現象學研究方法［9］，通過半結構式、二對一（2名研究者對1名訪談對象）、面對面深入訪談的方式收集資料。訪談均在辦公室進行，環境安靜且私密性佳，每次訪談時間約為30 min。在征得受訪者同意后進行現場錄音，同時做好訪談全程記錄。研究小組成員訪談前根據本研究目的擬定訪談提綱，包含：①?？谱o士協助您工作后您有哪些感受或體會？②您認為?？谱o士將來可向什么方向發展？訪談中研究者全身心投入聆聽訪談對象的體驗或感受，適時對有價值的回答進行追問。此外，研究者隨機選擇1次訪談對象的門診，深入醫護團隊協作的診療現場進行觀察，并隨時記錄當時的感受。

1．2．2 資料分析方法 訪談結束后2 d內轉錄錄音資料，采用Colaizzi分析法［9］對資料進行處理，具體分為7個步驟：①詳細記錄并仔細閱讀所有的訪談資料；②從中摘錄出與所研究現象相吻合的、有意義的陳述；③從相關陳述中歸納和提煉核心意義；④尋找有意義的共同概念或特性，形成主題、主題群、范疇；⑤將主題聯系到研究現象進行完整的敘述；⑥陳述構成該現象的本質性結構；⑦將所得結果返回給被訪者，求證內容的真實性。核實過程中，如有新資料的出現，應將其整合到詳盡描述中。

1．2．3 質量控制 訪談開始前向所有受訪者充分說明本研究的目的及意義。由研究者本人錄音并逐字轉錄為文本資料。訪談人員均受過良好的科研能力培訓，其中1名已獲得二級心理咨詢師證書，并主導或指導過多次質性研究。訪談過程中，研究者避免提出評論或指導性意見。

2 結果

2．1 主題1：醫護合作診療模式可使醫、護、患三方獲益 從訪談對象對專科護士的反饋中可見，護士的價值獲得廣泛認可。個案D：“我覺得這種工作方式三方面（都）受益，患者受益、醫師受益、（護士）她自己也受益。”

2．1．1 醫師獲益

2．1．1．1 提高工作效率 本研究中受訪對象都是醫療專家，門診量極大，專科護士協助看診后不僅加強了醫、護、患的溝通，緩解了醫患關系，還有效提高了醫師的工作效率。醫師C：“護士在跟患者接觸的過程當中，幫我們做了很多解釋、安撫工作，這對醫師是有很大幫助的?！贬t師A：“碰到臨時有事要停門診或換門診時間，（就）找助手（?？谱o士），她（會）幫我聯系協調好這些事情。”醫師C：“比如患者（需要）做檢查（時），她會告知患者檢查的地點、目的等……檢查之后（還會）幫醫師整理所有的檢查報告，節約了醫師許多時間?！?/p>

2．1．1．2 可及時動態了解患者病情 專科護士工作時間穩定，可在醫師手術、外出參會等情況下，第一時間處理患者的各類問題、安撫患者情緒，并將患者情況實時傳遞給醫師。該模式不僅可讓醫師更好地掌握患者病情，便于動態診治處理，也在極大程度上保障了患者安全。醫師A：“患者有時候找我不方便，碰到緊急情況，她（?？谱o士）可以有一個初步判斷，因為她知道（如何初步識別）危險癥狀和不要緊的情況，基本上大的問題都可以排除。她也可以向患者解釋目前病情，解除患者的不安情緒。最后她會來向我匯報情況，我就可以比較放心。”

2．1．1．3 節約了部分收集、整理科研資料的時間 全球已進入大數據、循證醫療時代，患者診療過程中的各類資料都頗具研究價值。?？谱o士每次門診后會收集并整理患者資料，便于醫師后續開展各項研究。醫師B：“?？谱o士在我們這里還做一些與科研相關的資料收集和整理（工作）。護士做這個工作，相對說比一般的文秘去做這個工作（好一些），因為資料的收集和整理，一個與相關人員的認真程度有關，認真程度又與專業訓練有關，第二與對問題的理解有關。她（?？谱o士）有專業背景（對于資料收集整理）也很有幫助?！贬t師D：“我出去講課（前），就會叫我的護士把我做的數據資料統計后做成PPT，以便于我講課。”

2．1．2 護士獲益

2．1．2．1 ?？评碚摵图夹g水平得到提升 4名受訪醫師均表示，?？谱o士通過在門診工作中觀摩醫師對疑難病例的分析處理，加之其主動學習，在長時間的熏陶積累后，均取得了較大進步。醫師D：“我覺得（護士）一定有提高，她現在對患者的解釋，跟剛來的時候（的解釋相比），我認為有很大進步?！贬t師B：“護士跟（著）專業性較強的醫師，（會讓）她在臨床特別是門診工作過程中反復對問題（進行）思考、評判……對這些疾病的理解是久久為功的事情?！蓖瑫r，受訪對象表示會有意識地鍛煉護士的實踐能力，提升其理論及技術水平。醫師A：“（在）門診（當）我們看到新的患者（時），（我會讓）她先看，看后記錄（下來），（如果我）覺得不對，我再跟她講。鍛煉她整個能力。經過此鍛煉后，目前該?？谱o士能力已遠超普通護士。至少對這個專病，（護士的）專業能力提升很大，哪些是危險狀況，她能夠識別出來。”

2．1．2．2 護士科研水平得到提高 協同醫師看診與病房護理是差別極大的兩類工作，專科護士同時承擔這兩種工作，可從不同的角度發現臨床問題。同時，這一全新的平臺也能提供較好的資源，以供專科護士對問題進行深入地研究，提高其實踐及科研水平。醫師A：“她（?？谱o士）在做一些研究課題，她自己（能夠）發現研究問題（并）立題，我（只是）幫她修改一下?！?/p>

2．1．3 患者獲益

2．1．3．1 健康教育內容知曉率有所提高 在工作中，?？谱o士通過不斷改善健康教育的形式，優化對患者健康教育的內容，對出院后患者自我護理知識及注意事項等進行強化教育，促進了患者康復。醫師 A：“（在）患者的宣教上，包括隨訪時發現的問題，她（?？谱o士）觀察都很仔細，觀察以后記錄下來，還畫了一個圖，每個患者（發）一張。（這些）我都沒想過的事情，但是她能夠做到，這都是為患者著想?！庇嗅t師認為，通過協作診療模式，護士對患者入院后的整個診療過程有了較全面的了解，可以通過宣教、協調安排等解除患者關于就診流程方面的疑惑，極大程度上改善了患者就醫體驗。醫師D：“比如說需要住院的患者，以前會來回跑，一會兒進來問（醫師）……現在我們護士過來以后，就能把（患者可能遇到的）病房里面的問題講得比較清楚。”

2．1．3．2 門診突發事件的應急處理得到一定保障經過專業訓練的護士應對患者突發情況時反應敏捷、急救措施到位，可以進一步保障患者的診療安全。醫師A：“有一個患者（進行）結膜下（注射）時，突然暈倒了，心跳、血壓都測不出來，她馬上就（對其）進行人工（心臟）按摩，且動作快，也很熟練。”

2．2 主題2：基于醫護合作診療模式對?？谱o士選拔和培養的建議

2．2．1 選拔專業知識扎實、臨床經驗豐富的護士擔任?？谱o士 所有受訪對象均認為，應選拔具有耐心、愛心、情商較高、專業基礎知識扎實并愿意投入醫療衛生事業的護士擔任?？谱o士。醫師A：“要選拔一些人，可以系統地去測試一下，選基礎相對好的?！标P于基礎學歷要求方面，各醫師的觀點大相徑庭。醫師B：“更加傾向看她第一學歷，第一學歷需要本科?！钡t師A和醫師D都認為無需限制學歷。醫師A：“只要她后面肯學，就沒有問題，我覺得不（要）局限在學歷上?！贬t師D：“我覺得無所謂，學歷沒有太大關系?！标P于工作經驗方面，醫師A：“護士應至少有5年本院臨床工作經驗?！?/p>

2．2．2 設置系統性的?？谱o士崗前培訓 有研究對象建議為?？谱o士增設系統的崗前培訓，包括理論課程學習和相關科室的輪轉，以拓寬其眼界并加強其臨床知識和技能，便于護士更好地在實踐中發揮價值。醫師D：“一個是理論課（培訓），第二是到手術室輪轉，第三是到相關的檢查部門輪轉，這樣培訓就比較系統了。專科護士至少需要知道，我們醫院相應專科開展的最新檢查或手術方式?！?/p>

2．3 主題3：對醫護協作診療模式中?？谱o士崗位的認知 4位受訪醫師均認可?？谱o士崗位與普通的病房護理崗位有極大的區別，但對該崗位的定位并不完全統一。

2．3．1 專科護士是門診醫療團隊必不可少的成員受訪醫師普遍認為，綜合考慮教育背景、專業素養及醫院人力資源成本后，與醫師和文秘相比，護士是更好的醫療助手人選。醫師B：“我對護士和文秘（間區別）的最大感受就是，她和文秘相比，文秘有兩個缺陷，一個是明顯的醫療背景的缺陷，第二個就是人文關懷素養的缺陷。而且這種差距很難彌補，比如人文關懷就很難訓練出來，但護士她本身具備這個專業素養?！贬t師A：“從醫院人力資源來看，（醫護合作診療）也是最優的，因為一個醫師和一個護士的人力成本是不一樣的，等于做到雙贏，（醫護合作醫療模式可使）人力成本下降，（做）事情效率又提高了。”

2．3．2 將?？谱o士定位于醫師助手 1名受訪醫師認為，專科護士僅能作為一個穩定的輔助性崗位，為醫師的工作提供方便。醫師A：“護士就是要有一個穩定水平，將來成為一個名醫是不可能的。（她）就是一個醫師的助手，幫助解決日常的事情就夠了。”

2．3．3 將?？谱o士定位于培養護理管理人才的過渡性崗位 2名受訪醫師表示，有協助醫師看診經驗的護士與醫師的溝通更加順暢，對疾病的理解也更深入，可作為培養護理管理人才的過渡性崗位。醫師B：“如果你將來希望培養一個比較好的護理管理人才，那么它可以是一個過渡性的崗位，她比一般純護理出身的（人員）有優勢，因為她對疾病的理解和認識更深，她可以在這個超越（一般護士）的位置上面或者從另一個角度來看待這個問題，然后就對護理工作可以進一步推動和發展。”醫師D：“我覺得這些都是護士長的候選人。她將來跟醫師的溝通一定比其他人要好，她的專業素質也更好?！?/p>

2．3．4 將專科護士定位于培養更高臨床實踐能力護理人才的過渡性崗位 1名受訪醫師認為，?？谱o士崗位可作為培養具有高實踐水平、能帶領護理學科發展的優秀護理人才的途徑，不斷為護理隊伍輸送新鮮血液，并支持有資質的護士開設護理專科門診獨立進行看診。醫師C：“將來?？谱o士崗位上的人員不一定要固定，根據每個人的特征讓其擔任（不同特長的）?？谱o士，通過三年到五年時間的培養，覺得她這個方面可以勝任某個領域的工作了，然后就去這個領域工作……也可以開護理門診，比如耳鳴護理康復門診，對患者、對醫院、對醫師都是有益的?！?/p>

3 討論

3．1 醫護協作診療模式的優勢 隨著醫療技術水平的不斷提升，患者需要解除病痛的同時，其他醫療需求也逐漸增長，包括隱私保護、尊重、健康教育、疾病知情權等［10］，醫師工作壓力和負擔也不斷上升。同時，近年來隨著整體護理教育水平的上升，護士學歷有所提高，越來越多高學歷護士面臨護理職業發展問題。而研究證明，護士職業生涯規劃與工作滿意度呈正相關，與離職傾向呈負相關，護理管理者需重視護士職業生涯規劃，幫助護士制定合適的職業發展目標，以減少人才流動，保持職業隊伍的穩定［11］。前期研究發現，自醫院醫護協作門診實施后，醫護均認可護士在?？评碚摵图夹g上得到了提升，為護士的進一步職業發展奠定了良好基礎［8］。本次訪談結果可見，在專科護士輔助下，不僅門診患者就醫體驗、醫師工作效率得到提高，也為高學歷、臨床經驗豐富的優秀護士提供了新的職業發展方向，有助于提升護士的專業能力、激發其進取心，進一步促進了護理隊伍的穩定。醫護協作診療模式是順應現代醫療需求而產生，且達到醫、護、患三方共贏的效果。

3．2 ?？谱o士和醫師協作是目前較優的門診醫療團隊結構 有效的團隊合作能提高服務質量，減少醫療差錯的發生及醫療保健專業人員間的沖突，提高患者滿意度和工作人員滿意度［12］。與醫師和文秘相比，?？谱o士是更好的醫師助手人選。首先，馬應忠等［13］研究發現，文秘雖然在極大程度上提高了醫師的工作效率，也具備較高的成本效益，但弊端也顯而易見。其一，在臨床與患者的互動中必然會涉及醫療問題，沒有醫療背景的文秘作為非專業人員往往難以做到與患者有效溝通、解答疾病相關問題等。其二，人文關懷、同理心是臨床工作者必須具備的能力［14］。護士通過在校階段的人文關懷相關課程的學習，加之在臨床護理工作中不斷強化，能更好地具備人文素養，而文秘在此方面可能有所不足［15］。另外，由具備扎實理論知識的醫學生輔助看診雖是一種常見做法，其目的是讓醫學生拓展知識和鍛煉技能，但大量常規的解釋工作和重復性的記錄容易分散其精力，降低其學習效果。Whiteford等［16］研究證明，護士擴大實踐范圍、接手部分醫療工作后，醫院可以獲得更理想的成本效益。醫院統計數據發現，實施?？谱o士協同看診后，各專家門診量至少提升10%，可見該模式也有助于提升醫院效益。因此，綜合考慮輔助人員的教育背景、人文關懷素養、臨床實踐能力，患者的需求以及醫院人力成本因素后，由?？谱o士和醫師組成的門診醫療團隊是目前臨床上較優的團隊結構。

3．3 關于協作診療專科護士培養的思考 我國《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011-2020）》中規定，應加強全國衛生技術人員規范化培訓［17］。多項研究均證明，規范的崗前培訓能有效提高護士的核心能力和崗位勝任力［18-19］。本研究中，?？谱o士并未接受系統的理論和實踐培訓，只接受短期的輔助科室輪轉，上崗后再通過自學及醫師工作期間不斷的指導，經過4～6個月磨合后才逐步達到各醫師期望的實踐水平。因此，可針對?？谱o士開設相關專科的理論課程，并結合專科特色突出的檢查科室、手術室的輪轉學習進行規范化培訓，以提高其專業性思維和實踐能力，便于其快速適應新的崗位，更好地為患者及醫師提供服務。

3．4 對高級護理實踐的思考 由訪談結果可見，4名受訪的醫師普遍對高級護理實踐欠了解，對?？谱o士發展的認知差異較大。繼十一五規劃［20］提出加快?？谱o士的培養后，十二五規劃［21］中進一步明確要加快確立臨床專科護理崗位；十三五規劃［22］中再次指出，應以專科發展為引領，提高專業技術水平，繼續落實專科護士培訓制度，促進臨床護理學科建設。美國護士協會將滿足有研究生學歷、能進行全面的健康評估、高度自主且擁有專家型知識和技巧等條件的臨床注冊護士定義為高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）［23］。在政策大力支持下，APN的培養和實踐愈發受到重視，現已成為護理學界的熱點問題［24］。APN的推動和發展離不開臨床醫師特別是醫療專家的支持，但我國目前大部分臨床醫師對高級護理實踐了解甚少。如在起步較早的ICU領域內，2002年即開始培養相關人才［25］。2016年的一項調查發現，臨床醫師仍對“高級實踐護士”名詞不了解，對“資深護士”“護理專家”等認知度較高，對APN的定義混淆不清［26］。本研究3名醫師從未了解過高級護理實踐，也不清楚在上海部分醫院已有開設護理門診，對護士職業發展認知仍停留在臨床護士至護理管理者這一路徑上，對專科護士職業發展的建議也多為向護士長崗位發展。由此可見，我國在發展APN的道路上仍處于起步階段，需要進一步培養各領域APN以宣傳和推廣高級護理實踐。

3．5 從專科護士輔助看診走向高級護理實踐是一條可以嘗試的途徑 2005年起，?？谱o士培養的相關文獻開始涌現。此后，全國?？谱o士的培養逐步深入，部分領域（如糖尿病教育、傷口造口等）的專科護士培養模式已日漸成熟［27］。但我國的高級護理實踐發展仍存在許多問題，缺乏資質足夠的APN師資隊伍、相關理念尚未得到推廣、臨床醫師對其了解不足、缺乏專業資格認證及法律保護、職權受到一定限制、合法性也屢遭其他醫療衛生人員詬病等［7］。在五官科領域，高級護理實踐更是處于萌芽階段，僅有極少量文獻報道了構建五官科APN的培養方案，有關后續長期實踐性的文獻匱乏［28-30］。在?？谱o士協同醫師診療模式下，護士不僅可接受醫院安排的各類培訓（包括每周科室內業務學習、每月院內業務學習、醫師組會等）［8］，還在與專家共同看診的過程中受到潛移默化的影響，通過“面對面”指導、自身思考鉆研，不斷提升實踐能力、拓展專業視野、加深對?？萍膊〉睦斫?。訪談結果也顯示，專家均認可承擔該崗位護士相關?？浦R和技能的提升。同時也有專家建議，將該崗位作為培養較高臨床能力護士的過渡性崗位，如繼續培養可在亞?？祁I域內開設獨立護理門診的護士?？梢?，在?？谱o士職權受限的情況下，該模式可使其實踐范圍最大化，提高了護士的臨床能力，也促進了醫護交流，強化了醫療專家對護士的認同感，并在無意中將醫療專家納入到專科護士培養的師資隊伍中，加強了?？谱o士培養的專業性?？梢哉f，專科護士崗位的設置和醫護協作診療模式的開展，既為五官科APN的培養提供了新的途徑，也為專科護士提升臨床實踐能力和進一步發展打下了良好基礎。

4 小結

有醫護協作診療模式相關經歷的醫師均高度認可?？谱o士參與該項工作的成效，認為該模式使臨床醫師、患者和護士三方均得到益處。但也對該模式下?？谱o士的培養提出了一些思考，后續還應側重專科護理人才的選拔和培養，以逐步規范化構建?？谱o士崗位。同時，該模式的不斷完善不僅可為其他醫療機構提供借鑒，還有力推動了五官科APN的培養和實踐，為未來高級護理實踐在五官科領域的發展打下堅實基礎。限于人力、管理等多方面因素，醫院參與醫護協作診療模式的醫師還較少，導致此次訪談對象數量有限，有待后續進一步開展深入研究，以加強結果的可信度。