中文版危重患者腸內營養喂養阻礙量表的信效度研究

張蔚青，顧秋瑩

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

腸內營養支持是一種常用的營養支持技術，通過腸內營養可以糾正患者營養缺乏癥狀，避免因營養導致的各種病理狀態［1-2］。目前研究證實，對危重患者進行腸內營養不僅可以滿足患者的營養需求，還可以降低感染性并發癥的發生率，減少機械通氣時間，縮短住院時間，節省醫療費用等［3-4］。然而國外一些研究發現，危重患者往往沒有得到充足的營養支持，主要原因有腸內營養開啟延遲、灌注量進展緩慢、醫囑腸內營養量不足、喂養量輸注不完全和腸內營養頻繁被中斷等［5-6］。目前，國內關于探討腸內營養阻礙因素的研究較少，且缺乏成熟、可靠的評價工具。Cahill等［7］編制了危重患者腸內營養喂養阻礙量表，該量表已被國外用于測量危重患者腸內營養喂養阻礙因素，具有較好的信度和效度［8-9］。本研究通過對英文版危重患者腸內營養喂養阻礙量表進行漢化，評價其信度和效度，旨在為危重患者腸內營養的合理實施提供合適的工具。現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 采用便利抽樣法，于2014年8月15日選取上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院3個監護室（包括SICU、EICU和CICU）的醫師與護士119名作為研究對象。納入標準：①ICU工作1年以上的醫師和護士；②對所在ICU工作流程熟悉；③自愿參加本研究。排除標準：在監護室進修或輪轉的醫師和護士。119名對象中男性20名（16．8%），女性96名（80．7%），缺失3名（2．5%）；重癥科醫師16名（13．4%），麻醉師2名（1．7%），急診科醫師 6名（5．0%），外科醫師 11名（9．2%），護士 81名（68．1%），缺失 3名（2．5%）；20～34歲的 71名（59．7%），35～49歲的 45名（37．8%），50～64歲的 1名（0．8%），缺失 2名（1．7%）；工作年限為1～5年的66名（55．5%），6～10年的32名（26．9%），11～15年的 15名（12．6%），15年以上的3名（2．5%），缺失3名（2．5%）。

1．2 方法

1．2．1 中文版危重患者腸內營養喂養阻礙量表的形成 危重患者腸內營養喂養阻礙量表是以Cabana等［10］的研究結果為理論框架，通過半結構式訪談了28名ICU工作醫師、護士和營養師初步確定量表的結構和條目，再通過5所醫院ICU的實地調查和信效度分析，最終篩選出指南推薦和執行策略、ICU資源、營養專家支持、患者腸內營養輸注、危重患者照顧者態度和行為5個維度，共26個條目。在取得量表使用權后，原量表的翻譯嚴格遵循Beaton的自評量表跨文化翻譯指南［11］，對該量表進行了翻譯、回譯、檢譯、專家咨詢及文化調適。①漢化：由2名護理學博士研究生對量表進行獨立翻譯，再共同審校形成中文版量表初稿；由1名未看過原量表、具有副高職稱的臨床護理專家對量表進行回譯；請2名護理學博士研究生對由中文譯稿翻譯而成的英文量表與原英文量表進行細致的比較，確認一致率達到90%以上，盡量使其在內容、語義、格式上接近原英文量表；由在危重癥護理和營養專科方面具有豐富的理論知識和臨床經驗、副高以上職稱、熟悉測量工具的發展和測量學特征的5名專家（包括4名臨床護理專家、1名臨床醫學專家），對量表中的每一個條目進行逐一的討論，包括語言描述的準確性、清晰性以及是否存在歧義等。②文化調試：語言調試中將分級表述的程度“重要”改為“影響”，并請5名專家對量表中各個條目的內容與測量變量的相關性進行獨立評價，采用3級評分法對各個條目進行逐一評價，1表示非常不相關，2表示相關，3表示非常相關。最終形成中文版危重患者腸內營養喂養阻礙量表，包括5個維度、26個條目，每個條目均采用Likert 7級評分法，從“根本不影響”到“有很大影響”依次賦值。

1．2．2 預試驗 采用便利抽樣法，于2014年8月7日選取20名3個監護室的護士進行預調查（不納入正式的調查樣本），結果顯示，每位被調查者均能理解問卷中各個條目的意思，并認真完成問卷填寫，問卷填寫平均需要3～5min。量表的 Cronbach’sα系數為0．945。

1．2．3 正式調查 由經過統一培訓的2名研究者采用統一指導語，量表發放前向調查對象解釋研究目的、意義、問卷填寫方法、注意事項及保密原則，并取得研究對象知情同意。問卷當場發放回收，1份應答問卷中缺失的條目比例沒有超過總條目的20%時，認為此份問卷為有效問卷［12］。本次研究共發放調查問卷125份，回收有效問卷119份，有效回收率為95．2%。

1．2．4 統計學方法 采用 SPSS 16．0統計軟件進行分析。量表的結構效度檢驗使用探索性因子分析，內容效度檢驗使用專家討論法；量表信度檢驗使用內部一致性Cronbach’sα系數和分半信度進行評價。檢驗水準 α＝0．05。

2 結果

2．1 信度 該量表內部一致性總的Cronbach’sα系數為 0．957，各維度 Cronbach’sα系數為 0．849～0．966，總體系數及各維度均具有良好的信度指數，詳見表1。該量表的折半信度用奇偶分半的方法將25個項目分成兩部分，計算得出兩部分累計的Pearson相關系數r＝0．788，用Spearman-Brown公式校正得折半信度系數為 0．880。

表1 中文版危重患者腸內營養喂養阻礙量表的內部一致性檢驗

2．2 效度

2．2．1 內容效度 量表的內容效度測評用內容效度指數（content validity index，CVI）表示，通過計算文化調試過程中5名專家的平均內容效度，得出CVI值為0．800～1．000，平均值為0．863。

2．2．2 結構效度 采用探索性因子分析的方法檢驗量表的結構效度，并采取主成分因子分析法提取公因子。量表的Bartlett球形檢驗結果為2527．959，自由度為300，KMO值為 0．906（P＜0．01），說明變量的矩陣間相關性很強，適合做因子分析。采用主成分分析法和最大方差法行正交轉軸，提取特征值大于1．0的公因子，刪除因子負荷小于0．5的條目。結果顯示：條目8的因子負荷為0．486，其他條目的因子負荷范圍為0．570～0．890。刪除條目8后重新進行因子分析，共提取到5個公因子：F1（患者腸內營養輸注）、F2（危重患者照顧者態度和行為）、F3（指南推薦和執行策略）、F4（ICU資源）、F5（營養專家支持）。特征值分別為5．671、4．094、3．461、3．036和 2．627，累計方差貢獻率為76．343%。本研究因子結構與原量表不完全相同，即因子1、因子2、因子3和因子5與原量表相同，但因子4和原量表有一定差異，詳見表2。

3 討論

3．1 中文版危重患者腸內營養喂養阻礙量表的信度評價 信度是指量表測量結果的可靠性、穩定性和一致性，包括內在信度和外在信度，內在信度用Cronbach’sα系數和分半信度表示，外在信度用重測信度表示［13］。一般認為Cronbach’sα≥0．8，表示信度為優。本量表的總Cronbach’sα系數為0．957，5個維度的Cronbach’sα系數為與原量表的Cronbach’sα系數相近，再考慮到總量表的分半信度為0．880，兩者共同表明量表有較好的信度。總體來看，中文版危重患者腸內營養喂養阻礙量表有較好的內部一致性和穩定性。

表2 中文版危重患者腸內營養喂養阻礙量表因子分析結果 （N＝119）

3．2 中文版危重患者腸內營養喂養阻礙量表的效度評價 效度是判定量表品質的一個重要指標，包括內容效度和結構效度［14］。內容效度是指一個測量工具實際測量的內容與所要測量內容之間的吻合程度，通常靠熟悉該領域的專家進行評議，看各個維度下的條目是否能夠準確反映該維度的內容［15］。CVI是評定內容效度的一個重要指標，取值范圍在0～1之間，本研究經過5名專家評議，得出CVI平均值為0．863，表明該量表的內容效度較好。此外，專家普遍認為，該量表的條目表述清晰、語意明確、符合中國文化的表述習慣，易于理解。結構效度反映量表的理論構想與測量結果之間的對應程度，被認為是最強有力的效度評價指標［16］。本研究因子分析結果顯示，各條目在所屬因子上有較大負荷，因子內部同質性好，累積方差貢獻率為76．343%，因子結構合理。但5個因子結構與原量表稍有差異，主要體現在因子4“ICU資源”中的條目13“沒有充足的時間學習和培訓如何最佳地喂養ICU危重患者”屬于原量表的因子5“營養專家支持”，從專業角度考慮，此結果更符合邏輯性，因為條目7、條目9和條目13分別從腸內營養支持的設備、人力和學習平臺來測評，具有內在同質性，體現了ICU資源的內涵結構。除此之外，刪除了原量表因子4“ICU資源”中條目8“在我的科室，腸內營養的配方無法獲取”，一方面是該條目因子負荷為0．486，小于預設標準，另一方面考慮到現在腸內營養制劑基本商品化、種類齊全、配方清楚、適應證明確，此條目已不再是阻礙腸內營養實施的阻礙因素，故將之剔除。最終提取出5個公因子：患者腸內營養輸注（7個條目）、危重患者照顧者態度和行為（6個條目）、指南推薦和執行策略（6個條目）、ICU資源（3個條目）、營養專家支持（3個條目）。

4 小結

危重患者腸內營養達標一直都是國內外研究熱點問題，以往研究多從患者和疾病等客觀方面來探討營養達標的影響因素，常忽略了醫療環境和醫護工作者等對腸內營養實施造成的影響。本研究表明，中文版危重患者腸內營養喂養阻礙量表，其條目的信度、效度分析符合量表測量學的要求，為危重患者腸內營養的實施提供了一種有效的評估工具，為指導改善臨床腸內營養實踐、提高危重患者腸內營養的達標率提供參考。但是，由于本研究樣本量偏少，中文版危重患者腸內營養喂養阻礙量表的結構和測量準確性可能尚不穩定，可擴大樣本量進一步驗證。