生活行為干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病患者血糖及妊娠結(jié)局的影響

劉 薇，孟晶晶，騰 飛，程丹丹，陳慧利

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠后首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常［1］。GDM患者發(fā)展成糖尿病的概率是血糖正常孕婦的7倍［2］。GDM涉及多種因素，包括種族、家族遺傳史、年齡等不可控制因素，以及活方式、飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)、BMI等可控制因素［3］。其中孕期膳食結(jié)構(gòu)不合理、能量過(guò)剩、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活方式導(dǎo)致的胰島素抵抗和胰島素相對(duì)分泌不足，是妊娠糖尿病重要的發(fā)病原因［4］。因此，探討有效的護(hù)理措施對(duì)于提高GDM患者病情控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義［5］。目前針對(duì)GDM患者護(hù)理干預(yù)措施主要集中在單一的健康教育、飲食治療、藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療、心理干預(yù)和孕期監(jiān)測(cè)等方面，干預(yù)效果易受到孕婦個(gè)人、家庭及社會(huì)等因素的影響，往往效果不佳。因此，針對(duì)GDM患者開(kāi)展有針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)就顯得尤為重要［6-8］。生活行為綜合干預(yù)是指對(duì)GDM患者進(jìn)行系統(tǒng)的飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等的指導(dǎo)，使其建立和保持合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康的生活方式，增加胰島素敏感性，恢復(fù)胰島細(xì)胞功能，從而改善糖代謝狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過(guò)對(duì)GDM患者進(jìn)行生活行為綜合干預(yù)，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 于2014年1月—2015年12月，選擇江蘇省徐州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科門診及住院部確診的GDM患者269例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)妊娠24—28周的OGTT篩查確診，符合2011年GDM最新診療標(biāo)準(zhǔn)；單胎妊娠；知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺等疾病、高血壓；存在語(yǔ)言或交流障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組137例、觀察組132例。觀察組失訪18例，對(duì)照組失訪13例。失訪原因：依從性較差、對(duì)本研究不感興趣自動(dòng)退出27例、因身體不適退出4例。最后納入的研究對(duì)象為238例，包括觀察組114例、對(duì)照組124例。觀察組平均年齡（33．59±5．11）歲；平均 BMI指數(shù)（23．17±2．30）；空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）平均值為（6．35±0．58）mmol／L；餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）平均值為（9．82±0．82）mmol／L；有家族糖尿病史的56例（49．12%），無(wú)家族史的58例（50．88%）；普通職員41例（35．96%），農(nóng)民 29例（25．44%），干部20例（17．54%），個(gè)體戶14例（12．28%），其他職業(yè)10例（8．77%）；文化程度為初中及以下 9例（7．89%），高中或中專 64例（56．14%），大專及以上41例（35．96%）；月收入 ＜3000元 20例（17．54%），3000～5000元 67例（58．77%），＞5000元 27例（23．68%）；初產(chǎn)婦 81例（71．05%），經(jīng)產(chǎn)婦 33例（28．95%）。對(duì)照組平均年齡（34．68±5．65）歲；平均BMI指數(shù)（23．57±2．55）；FBG平均值為（6．42±0．59）mmol／L；PBG平均值為（9．68±0．82）mmol／L；有家族糖尿病史的54例（43．55%），無(wú)家族史的70例（56．45%）；普通職員 39例（31．45%），農(nóng)民 33例（26．61%），干部 25例（20．16%），個(gè)體戶 16例（12．90%），其他職業(yè) 11例（8．87%）；文化程度為初中及以下9例（7．89%），高中或中專64例（56．14%），大專及以上41例（35．96%）；月收入 ＜3000元33例（26．61%），3000～5000元61例（49．19%），＞5000元30例（24．19%）；初產(chǎn)婦 104例（83．87%），經(jīng)產(chǎn)婦 20例（16．13%）。兩組患者在年齡、BMI、FBG、PBG、家族史、職業(yè)、文化程度、月均收入方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但兩組患者在產(chǎn)次方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組 對(duì)照組患者在每次產(chǎn)檢時(shí)由一名專職護(hù)士對(duì)其開(kāi)展關(guān)于妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素、飲食、運(yùn)動(dòng)管理及自我監(jiān)測(cè)血糖知識(shí)等健康宣教。

1．2．2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施生活行為綜合干預(yù)，直至分娩結(jié)束。

1．2．2．1 建立研究團(tuán)隊(duì) 由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名主管護(hù)師、2名護(hù)師、1名婦產(chǎn)科醫(yī)師、2名內(nèi)分泌科醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)師及1名心理醫(yī)師組成。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理門診的整體管理、護(hù)理干預(yù)實(shí)施的考評(píng)，護(hù)士負(fù)責(zé)門診健康教育、問(wèn)卷調(diào)查及隨訪，臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估檢驗(yàn)報(bào)告及調(diào)整藥物劑量，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況、制定糖尿病食譜，心理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心理咨詢、輔導(dǎo)及治療等。

1．2．2．2 實(shí)施生活行為綜合干預(yù) 觀察組患者入組后進(jìn)行生活行為綜合干預(yù)，包括3個(gè)階段：孕周小于28周、孕28～36周、孕36周～產(chǎn)后，每個(gè)階段重點(diǎn)不同。每次產(chǎn)檢時(shí)落實(shí)相應(yīng)階段的健康教育，記錄患者飲食及運(yùn)動(dòng)情況，制定下一步干預(yù)措施，進(jìn)一步規(guī)范其健康行為，同時(shí)對(duì)依從性較好的患者給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，如計(jì)步器等；對(duì)需要心理干預(yù)的研究對(duì)象由心理醫(yī)師實(shí)行一對(duì)一的溝通交流。生活行為綜合干預(yù)主要從以下4個(gè)方面進(jìn)行，①健康教育：由護(hù)理人員通過(guò)當(dāng)面授課及新媒體（QQ群、微信群、手機(jī)短信）等方式對(duì)觀察組患者及家屬講解妊娠糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、糖尿病的危險(xiǎn)因素、飲食、運(yùn)動(dòng)管理及自我監(jiān)測(cè)血糖等知識(shí)。②膳食干預(yù)：由營(yíng)養(yǎng)師監(jiān)測(cè)患者血糖水平、BMI指數(shù)、膳食攝入等情況，并制定不同的膳食方案，由護(hù)師借助新媒體定期推送，并于門診產(chǎn)檢時(shí)不定期舉辦團(tuán)體干預(yù)活動(dòng)；護(hù)師指導(dǎo)GDM患者適當(dāng)控制體重增加，積極做好血糖和尿酮體的定時(shí)監(jiān)測(cè)，以確保飲食控制的效果。③運(yùn)動(dòng)干預(yù)：指導(dǎo)患者科學(xué)把握運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以自己能夠耐受為原則，一般在餐后90 min活動(dòng)為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30 min左右，最好每天1次，活動(dòng)時(shí)以身體微汗、心率不超過(guò)理想心率為宜。由護(hù)理人員和醫(yī)師共同商討并推薦適宜不同孕周的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，并定期在新媒體平臺(tái)上推送活動(dòng)項(xiàng)目的短視頻。④心理干預(yù)：微信群定時(shí)推送心理疏導(dǎo)相關(guān)知識(shí)，使每一位患者都有相應(yīng)的護(hù)理人員與其建立一對(duì)一的溝通交流，使其提前了解妊娠合并糖尿病發(fā)病的機(jī)理和原因，消除其緊張、焦慮的心理。

1．2．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①一般資料：包括年齡、家族史、職業(yè)、文化程度、月均收入、產(chǎn)次等。②臨床指標(biāo)：主要包括BMI指數(shù)、腰圍、血糖及血脂。血糖及血脂檢測(cè)采用羅氏Cobas C311型全自動(dòng)生化分析儀，其中血糖檢測(cè)指標(biāo)包括空腹血糖、餐后血糖，血脂檢測(cè)指標(biāo)包括血清總膽固醇（TCHO）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。③妊娠不良結(jié)局：包括妊娠期高血壓、早產(chǎn)、新生兒高膽紅素血癥、巨大兒、新生兒窒息等。妊娠期高血壓的診斷依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版［9］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；早產(chǎn)是指分娩孕周＜36周；巨大兒：出生體重≥4 kg的新生兒；新生兒窒息是指出生1min Apgar評(píng)分＜8分；新生兒高膽紅素血癥根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》中新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判別。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 16．0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 干預(yù)后兩組GDM患者各臨床指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。

2．2 干預(yù)后兩組GDM患者妊娠不良結(jié)局的比較 見(jiàn)表2。

表1 干預(yù)后兩組GDM患者各臨床指標(biāo)的比較 （±s）

表1 干預(yù)后兩組GDM患者各臨床指標(biāo)的比較 （±s）

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表2 干預(yù)后兩組GDM患者妊娠不良結(jié)局比較 ［n（%）］

3 討論

3．1 生活行為干預(yù)對(duì)GDM患者BMI的影響 由表2可見(jiàn)，實(shí)施干預(yù)后觀察組患者BMI低于對(duì)照組（P＜0．05）。BMI是妊娠糖尿病的重要影響因素，目前已證實(shí)孕期肥胖對(duì)于妊娠結(jié)局也有不良影響，并可能危害母嬰健康［10-11］。GDM患者懷孕期間體重如果控制不好，容易引發(fā)各種妊娠期并發(fā)癥。通過(guò)生活行為綜合干預(yù)能夠有效地控制GDM患者的BMI，可以降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率。

3．2 生活行為干預(yù)對(duì)GDM患者血糖控制的影響 干預(yù)后兩組患者的FBG及PBG均降低，觀察組PBG低于對(duì)照組（P＜0．05）。GDM患者因血糖控制不佳，容易造成早產(chǎn)兒、巨大兒等不良結(jié)局［12］。孕婦餐后高血糖可以經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒血糖隨之增高，刺激胎兒的胰島β細(xì)胞增加，導(dǎo)致胰島素分泌增加，胎兒出現(xiàn)高胰島素血癥，促進(jìn)組織的合成代謝及生長(zhǎng)發(fā)育，從而導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生。此外，孕婦的高血糖可降低胎盤對(duì)胎兒的血氧供給，導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧，容易早產(chǎn)甚至流產(chǎn)［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者早產(chǎn)及巨大兒的出生率高于觀察組（P＜0．05），同樣也證實(shí)了以上結(jié)論。

3．3 生活行為干預(yù)對(duì)GDM患者血脂的影響 高甘油三酯會(huì)加重糖脂代謝紊亂，從而進(jìn)一步加重GDM的病情。高脂血癥本身就是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，高膽固醇血癥是GDM的危險(xiǎn)因素之一。因此，GDM合并高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥增加了孕婦妊娠高血壓疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［14］。本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組甘油三酯及總膽固醇降水平低于對(duì)照組（P＜0．05），說(shuō)明生活行為干預(yù)能夠有效降低孕婦血脂水平，同時(shí)減少因血脂高而帶來(lái)的并發(fā)癥。

3．4 生活行為干預(yù)對(duì)GDM患者妊娠結(jié)局的影響 兩組患者產(chǎn)后不良結(jié)局比較發(fā)現(xiàn)，觀察組妊娠不良結(jié)局中早產(chǎn)兒和巨大兒的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0．05），原因可能是通過(guò)膳食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)有效控制了患者的BMI、血糖等指標(biāo)，從而減少了巨大兒及早產(chǎn)兒的發(fā)生。但兩組在妊娠高血壓、新生兒膽紅素及新生兒窒息方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），原因可能是樣本量太小，行為干預(yù)的效應(yīng)尚未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

對(duì)妊娠糖尿病患者開(kāi)展的系統(tǒng)、全面、專業(yè)化的生活行為綜合干預(yù)，在BMI、血糖、血脂控制及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率方面有較好的效果。但由于樣本量偏小且缺乏一定的代表性，需要更大樣本量來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證生活行為綜合干預(yù)的效果，從而可以進(jìn)一步推廣。