肺功能不全對全麻腹部手術老年患者術后譫妄的影響

王根保，吳論，朱小兵，王沖，黃路俊，陳海生(廣州中醫藥大學附屬中山醫院，廣東中山 528400)

術后譫妄是指以手術為主要誘因且發生在患者麻醉完全蘇醒后的一種急性精神混亂狀態，是老年患者術后常見的、危害較大的并發癥之一。譫妄的發生是多種因素共同作用的結果，其中低氧血癥和肺氣腫是獨立危險因素[1,2]。術前肺功能檢查是預測胸部手術風險的重要方法，肺功能不全老年患者胸部手術后氣胸、肺不張、胸腔積液、支氣管痙攣、肺炎等肺部并發癥發生風險增加，低氧血癥發生率升高[3]。但肺功能不全對術后譫妄發生的影響，尤其是對腹部手術后譫妄發生的影響鮮見報道。本研究對不同肺功能的老年患者全麻腹部手術后譫妄發生情況進行了觀察，現分析結果，探討術前肺功能不全對術后譫妄發生的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年10月～2017年6月擇期全身麻醉下行腹部手術并能配合肺功能檢查的老年患者330例，男230例、女100例，年齡65～85歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，術前簡易智力量表(MMSE)評分≥24分。排除標準：精神類藥物服用者及患有神經精神類疾病者、酗酒者，嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者，嚴重視力、聽力障礙或因其他原因與訪視者無法交流者，急性失血性貧血者、術后嚴重并發癥及入住ICU的患者。術前常規行肺功能檢查。肺功能正常(FEV1/FVC%≥70%，FEV1%、FVC%、MVV%均≥80%)234例(肺功能正常組)，肺功能輕中度異常(FEV1/FVC%<70%，FEV1%、FVC%、MVV%為50%～<80%)76例(肺功能輕中度異常組)，肺功能重度異常(FEV1%、FVC%、MVV%<50%)20例(肺功能重度異常組)。肺功能正常組男164例、女70例，年齡(70.5±6.9)歲，BMI 21.2±4.5，簡易智力狀況量表(MMSE)評分為(28.9±1.1)分，手術部位為胃55例、腸104例、膽系(膽管及膽囊)51例、肝臟24例；術前合并高血壓128例、糖尿病60例、冠心病26例，ASA分級1級18例、2級188例、3級28例。肺功能輕中度異常組男52例、女24例，年齡(69.6±6.5)歲，BMI 21.6±4.9，術前MMSE評分(28.0±2.1)分，手術部位為胃19例、腸32例、膽道17例、肝臟8例，術前合并高血壓42例、糖尿病18例、冠心病8例，ASA分級1級6例、2級61例、3級9例。肺功能重度異常組男14例、女6例，年齡(71.3±7.4)歲，BMI 22.4±5.2，術前MMSE評分(28.3±2.0)分，手術部位為胃5例、腸9例、膽道4例、肝臟2例，術前合并高血壓11例、糖尿病5例、冠心病2例，ASA分級1級2例、2級16例、3級2例。三組上述資料比較P均>0.05。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 入手術室后建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液10 mL/(kg·h)，面罩吸氧，氧流量5 L/min。監測有創動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度及腦電雙頻指數(BIS)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.4 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和順阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。術中靜脈輸注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min),按需靜脈注射0.05～0.10 mg/kg順式阿曲庫銨以維持麻醉。術中BIS維持在40～60。術中血壓維持在正常血壓的±20%左右，如超出，給予血管活性藥物去氧腎上腺素或尼卡地平。術中呼氣末二氧化碳(ETCO2)維持在35～45 mmHg。術中紅細胞壓積低于25%即開始輸血。如心率持續1 min以上未達到50次/min，則注射0.5 mg阿托品。每小時進行一次血氣分析。術畢于麻醉恢復室復蘇，待患者意識恢復，神志清楚，肌張力恢復正常，通氣功能正常，呼吸頻率為12～30次/min，吸入空氣條件下5 min后SpO2不低于95%，心率、血壓不超過術前值的±20%并穩定30 min以上可以出恢復室。術后采用自控靜脈鎮痛，鎮痛藥物：舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯100 mg和托烷司瓊6 mg用生理鹽水稀釋到100 mL，負荷量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，每次按壓量0.5 mL，鎖定時間15 min，維持VAS評分<3分。為減輕導尿管引起的躁動，術前采用利多卡因乳膏對導尿管進行潤滑。

1.3 觀察項目

1.3.1 手術情況及低氧血癥發生情況 ① 手術相關指標：包括術中出血量、術中補液量、術中血管活性藥用量、手術時間、自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、入住麻醉恢復室時間；②低氧血癥發生情況：術前1天、術中、術后第1天、術后第2天、術后第3天測定動脈血pH、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)；PaO2<80 mmHg為低氧血癥。

1.3.2 術后譫妄發生情況 由接受過譫妄評估培訓且對患者麻醉、手術情況不知情的專人進行術后譫妄評估。參照美國精神病學協會《精神病的診斷和統計手冊》第4版制定的譫妄評定法(CAM)的標準：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④出現嗜睡、意識模糊、昏睡或淺昏迷。如具備①、②，加上③或④的任意一條，即可診斷為譫妄。術后第1天、第2天、第3天行CAM評分，評估意識、認知、定向、思維、精神運動等方面變化，對術后第3天無譫妄發生者結束隨訪，對符合譫妄診斷標準者連續評估直至恢復正常或出院。統計各組術后譫妄發生例數，計算發生率。

2 結果

2.1 三組手術相關指標比較 三組術中出血量、術中補液量、手術時間、自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、入住麻醉恢復室時間比較見表1。肺功能正常組、肺功能輕中度異常組及肺功能重度異常組術中應用去氧腎上腺素分別為34、12、3例，應用尼卡地平分別為16、4、1例，應用阿托品分別為32、12、3例，三組比較差異無統計學意義。

表1 三組術中出血量、術中補液量、手術時間、自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、

注：與肺功能正常組比較，aP<0.05；與肺功能輕中度異常組比較，bP<0.05。

2.2 三組低氧血癥發生情況比較 三組動脈血氣分析指標比較見表2。肺功能正常組、肺功能輕中度異常組、肺功能重度異常組發生低氧血癥發生例數分別為53、29、10例，發生率分別為22.6%、38.1%、50.0%，兩兩相比P均<0.05。

2.3 三組術后譫妄發生情況比較 肺功能正常組、肺功能輕中度異常組、肺功能重度異常組術后1～3天共發生譫妄分別為61、26、9例，總發生率分別為26.1%、34.2%、45.0%，兩兩相比P均<0.05。

3 討論

研究證實，高齡、術中低血壓及低氧血癥是全麻術后蘇醒期譫妄的危險因素[1,4]。老年人腦組織退行性變，中樞神經遞質分泌減少，葡萄糖代謝功能降低，對缺氧更為敏感，且對麻醉藥物的耐受性低；另外老年人肺泡壁變薄、彈性下降、呼吸儲備和氣體交換能力下降，最大通氣量和肺活量下降、動脈血氧含量不足(肺功能受損患者更甚)，術后極易發生低氧血癥,因此老年人全麻術后更易發生譫妄[5,6]。

表2 三組不同時點血氣指標比較

注：與同組術前1天比較，aP<0.05;與肺功能正常組同時間比較，bP<0.05。

本研究三組均為老年患者，其年齡、性別比例、BMI、術前ASA分級、MMSE評分、伴發疾病及手術部位等均無顯著差異，術中出血量、術中補液量、手術時間、自主呼吸時間及血管活性藥物應用量亦無統計學差異，因此可排除術后譫妄的發生與上述因素有關。

術前肺功能狀態可反映患者的氣道阻塞程度、通氣儲備功能、呼吸肌強度和動力水平，常用于評價胸部手術患者對手術的耐受性、手術風險和預測術后肺部并發癥[7]。但腹部手術前是否應常規行肺功能檢查目前存在一定爭議[8,9]。本研究結果發現，隨肺功能損傷加重，患者術后蘇醒時間、拔管時間、入住麻醉恢復室時間逐漸延長，PaO2逐漸降低，低氧血癥及譫妄的發生率逐漸升高。由此推測，肺功能損害不僅可影響老年全麻腹部手術的術后恢復，且可導致術后譫妄的發生率升高；即肺功能損害是患者術后譫妄發生的危險因素。多項研究[1,10,11]表明，低氧血癥是術后譫妄發生的獨立危險因素。全身麻醉患者術后早期常因呼吸道分泌物引流不暢和肺功能明顯降低而誘發肺部感染、肺不張等術后肺部并發癥，低氧血癥亦可由肺功能下降所致[12]，重度肺功能損害患者術后肺部并發癥及低氧血癥發生率明顯升高[10，11]。本研究血氣分析結果顯示，肺功能正常組、肺功能輕中度異常組、肺功能重度異常組術后低氧血癥發生率逐漸升高，譫妄的發生率亦逐漸升高，主要原因為中樞神經系統對缺氧十分敏感,缺氧會導致中樞神經系統遞質乙酰膽堿減少,隨肺功能損傷加重，低氧血癥更為嚴重[13,14]。

綜上所述，肺功能不全是全麻腹部手術老年患者術后譫妄發生的危險因素；對老年全麻腹部手術患者術前應常規行肺功能監測。