醫療糾紛解決機制的完善建議

張倩

摘要：當前醫療糾紛解決背景下，任性的自行協商、備受質疑的行政調解、短期多變的第三方調解、立法滯后的醫事仲裁以及繁瑣低效的司法裁判，諸多的立法先天不足嚴重阻礙了醫患關系的和諧發展。我們必須重新定位醫療糾紛，完善醫療衛生法律體系，實現醫療糾紛非訴訟機制與訴訟方式的相互補充和有效銜接。

關鍵詞：醫療糾紛 衛生法律 糾紛解決方式

一、醫療糾紛的現狀反思

首先，我國醫療糾紛的高發、難解現狀并未得到有效緩解。醫學并不能對所有疾病都實施有效的治療手段并且治愈，生命在疾病面前是極其脆弱的。而醫患雙方在診療和關系修復過程中，以設防、陣營對立代替了理解和換位思考。醫療機構出于主、客觀原因而盲目、過度地追逐利潤最大化，為了避免醫療糾紛帶來的經濟和聲譽困擾，醫方回避或減少接診易引起糾紛的患者和家屬，加大非必要的診療時間和環節，采用大處方、大檢查，使用保守性治療方法、藥物等防衛性醫療行為已成常態。公立醫院雜亂式管理之下對醫生的束縛和限制過多，無法實現真正的自由流動和多點執業，醫院內部溝通失效遲滯。由于缺乏科學的晉升標準、評價指標和激勵機制.醫生的臨床經驗、醫療技術與技術職稱、職業晉升沒有關聯度，現有的評價體系只能引導我們的醫務人員精于科研而疏于業務。缺乏監督的劣質媒體通過夸大醫患沖突，打造偏離事實的輿論場景，煽動大眾在事實未清的情況下進行道德審判，民眾在無意識的情況下陷入從眾心理和錯誤信任，用不確定信息歪曲事實真相，破壞人際關系、社會底線和法律秩序。

其次，患方非正當維權行為損害醫務人員的身心健康，醫患沖突嚴重影響了醫療秩序和醫學技術的進步。各地醫療暴力事件正逐年上升，一些醫療糾紛發生后，出現患方辱罵、毆打和威脅醫務人員，在醫療機構設置靈堂、燒紙錢，逼迫醫生、護士下跪或者抱尸示眾，甚至雇傭執業醫鬧打砸醫院。醫療競爭均衡結構下，醫療機構間發生醫療糾紛情況的個體差異性小，而寡頭式結構下醫療糾紛的發生和解決情況在各醫院間明顯不同，大醫院具備較強的抗破壞能力和談判資本，而小醫院一旦出現醫療糾紛對其沖擊無疑將如臨大敵。

第三，醫患雙方對醫療糾紛處理方式在認知和選擇方面有較大的差異。雙方對目前醫療糾紛處理現狀滿意度不高，患方對醫療糾紛解決方式的總體評價略強于醫方，醫務人員對現行醫療糾紛解決效果及維護自身權益方面信心不足。從解決方式的選擇上看，患方相對更愿意通過非訴訟方式解決糾紛，而醫務人員更多的是傾向于通過訴訟方式解決醫療糾紛。同時，醫方和社會對醫療責任保險的認知度不高、實際應用效果不理想。對醫療責任保險比較了解的醫務人員不多，醫務人員認為醫療責任險的保費過高或者參加時機尚不成熟。

第四，醫療糾紛解決的非訴訟化。我們通過訴訟方式處理的醫療糾紛占比不超過三成，大部分的醫療糾紛仍然滯留在醫院，各地對醫療糾紛處理機制的實際運作能力、當地經濟發展水平以及醫患對比實力方面的差異，導致個案的具體賠償結果有明顯不同。為了平衡醫患沖突和緩解司法重負，全國各地都在探索富有地方特色的醫療糾紛解決新方式，把醫患沖突轉移到社會進行解決。北京、天津、寧波、江蘇、南京、海南、上海、深圳、廣東等十幾個省市都開展了醫患糾紛第三方調解實踐，并取得了顯著成績，醫院賠償數額降低的同時又提高了患者的滿意度，社會反應良好。

二、醫療糾紛解決方式及立法分析

我國衛生立法嚴重滯后，雖然已經出臺了處理醫療糾紛的相關法律規范，但我國醫療糾紛相關立法起步晚，立法層次低，行政管理色彩濃厚，法律沖突較多，未形成以患者利益為中心的體系框架。醫療糾紛法律適用混亂，尤其是醫療糾紛的賠償標準不統一、鑒定體系混亂，加劇了醫患矛盾。任性的自行協商模式下，醫患雙方達成真正協商共識難，合意結果并非雙方真實、共同意思的反映，和解的隨意性較大；受“合理懷疑”的行政調解模式下，調解范圍不清晰，缺乏明確的法律依據和程序保障，立法和實踐中矛盾較多，逐漸呈邊緣化趨勢；多樣無序的第三方調解模式下。缺少可復制的典型經驗。在醫療糾紛第三方調解機制如火如荼發展的過程中，我們應當清楚地看到，調解制度的實踐效果與預期目標存在一定的差距，全國各地不同地區都存在一些問題，法律地位不明確，專業性保障不足，受案標準不統一等，引起第三方調解散在、短期和易變等發展瓶頸問題；對于立法滯后的醫事仲裁，仍不是法定的醫療糾紛解決方式，理論界和實務界對醫事仲裁的合法性、可行性以及模式選擇上的分歧較大。司法裁判具有權威性、效力性及執行力，使其成為一種特殊的糾紛解決方式，但同時也存在耗費高、周期長、可預知性差、程序繁瑣和資源有限等缺陷，尤其在面對醫療糾紛時公力救濟的不適應和短板更加明顯。因此.訴訟不是一個獲得經濟效益更佳的選擇.甚至在個案的糾紛解決中出現零收益或負效益的局面。“醫鬧”正是患方將法律手段與非常規方式比較后做出的利己選擇。

醫療糾紛的內涵和外延不清晰，導致醫療糾紛在解決過程中缺乏統一、科學的操作的標準。一項制度若無明確、嚴謹的概念界定，便不能科學、準確地實現立法目的和踐行立法價值。我國的醫療糾紛表現出日益復雜化、激烈化，持續攀升的糾紛數量與大力推行的醫療衛生政策、日益完善的解紛體系間的矛盾，一方面說明現有的解決機制在面對醫患問題時的失靈和乏力，另一方面也說明，醫療糾紛的內涵和外延不清晰會導致制度設計時無法對癥下藥，很多不屬于醫療糾紛范疇的社會沖突被披上醫療糾紛的外衣，面對紛繁復雜的與醫療相關的民事糾紛，再多的糾紛解決方案也是疊床架屋，再優的解紛設計終將療效欠佳。如果制度設計不能體現醫療專業特點，只能是浪費各種資源，又無法實現立法初衷。

醫療責任保險的立法和執行乏力，在糾紛處理中發揮第三方賠付和分擔醫療風險社會化作用無法充分顯現。由于采取以自愿為基礎的商業責任保險，必然面臨逆向選擇的困擾。實際參保的醫院較少。醫療責任保險的賠償范圍過窄，以構成醫療事故或醫療機構有過錯為條件才予以賠償，并且存在眾多免賠事項也在免賠范圍，包括一些容易引發醫療糾紛的事項。醫責險的保險費用設定、賠付標準不盡合理，由于總保險費額度逐年上升，醫院便不愿再續保。保險公司的專業化和中立性程度不高。市場運行中違約和不誠信問題嚴重，甚至嚴重影響醫療糾紛的處理進度和解決效果，導致調解失敗或達成協議后被迫反悔。

三、醫療糾紛解決體系的完善

（一）醫療糾紛的界定

醫療糾紛解決機制立法時應當首先明確自己的適用范圍。首先，醫療糾紛的主體具有特定性，應當是具有合法主體身份的醫患雙方，因此，不是一切醫療活動中發生的糾紛都屬于醫療糾紛解決范疇；其次，爭議內容具有復雜性。醫患糾紛源于雙方對醫療服務及其后果和原因認識不一致而發生的分歧，雙方所爭議事實是圍繞醫療行為造成的損害后果、責任認定和賠償內容等問題。再者，醫療糾紛是因為診療行為所引起的醫源性糾紛，包括醫療技術原因、醫療倫理損害以及醫療產品缺陷等，對于非醫源性糾紛不屬于其調整范圍；最后，醫療糾紛的性質屬于平等主體之間的民事法律關系，主要解決民事責任和民事賠償問題。醫鬧在現有醫患沖突中占有較大比例，但醫鬧行為的性質已經超越民事爭議，應屬于《違法犯罪行為。綜上，醫療糾紛是指具有合法主體身份的醫患雙方，因為對醫療行為及其后果和原因認識不一致而產生的關于損害賠償和責任認定的民事糾紛。

（二）完善醫療衛生法律體系

以私法自治、醫患共贏為基點建立醫療衛生法律體系，包括患者安全立法、醫療糾紛預防立法、醫方職業安全立法以及醫療糾紛解決體系。首先，我們應制定有關保護患者權益的法律，將患者安全置于新醫改政策頂層設計的首位。從患者安全角度進行統一協調、整體配置，優化醫療服務流程，減少因過失原因引起的不當醫療行為，將醫患有益能量轉化為促進醫療安全的有利因素。加強第三方處理機構間的信息共享，政府、醫療機構及社會共同搭建醫患認知和交流平臺，擊破專業壁壘，提高患者和社會對疾病和診療結果的科學認知水平。其次，對醫療糾紛相關信息進行分析和檢討，在反思和改進錯誤的過程中構建醫療衛生體系和預防機制。按照患者安全事件反饋機制實行責任追溯，搭建促成醫療行為的良性軌道和制度環境，從源頭上預防糾紛發生。完善社會保障制度，建立強制性醫療責任保險、無過失補償、醫療風險基金以及商業性醫療意外保險等配套制度。通過全社會力量分散醫療風險實現對患者的及時救濟，讓醫生能夠擺脫后顧之憂地治病救人，醫院敢于提供真實、完整的醫療信息。第三，健全醫療糾紛解決機制，從國家層面制定醫療糾紛處理的基本法律，引導醫療糾紛案件有序分流，形成統一、科學的賠償標準和醫療損害鑒定體制，設置專門的醫療損害第三方鑒定機構，實現專業、技術性和中立性、獨立性的兼顧與融合。結束醫療糾紛非訴訟方式的民間無序狀態，明確非訴訟解決方式的法律地位和具體程序規范，非訴訟方式應立足于解決過程的平和性，在理性對話模式下進行談判與妥協，實現規范化的醫療糾紛協商路徑，專業性和程序嚴密性的第三方調解路徑，并在國家統一立法層面規定仲裁作為醫療糾紛的法定解決方式的地位和運作機制。最后，維護醫療機構和醫務人員的合法權益，明確醫療機構和醫療秩序的公共屬性，明確界定“醫鬧”的性質和范圍，通過全社會的力量形成合力共同治理“醫鬧”行為。執法部門要切實維護醫療機構的正常診療秩序，及時處置醫療糾紛所引發的違法、犯罪行為，防止死亡表演、非法醫鬧等行為蔚然成風，徹底清除以鬧獲利行為。

（三）醫療糾紛非訴訟機制與訴訟的銜接

醫療糾紛非訴訟機制與訴訟方式相互補充、有效銜接，可以彌補各自缺陷，充分發揮各自優點，彌合醫療糾紛解決體系內灣的矛盾和斷層，當事人可以在協商、調處之間找尋最符合自身利益的結合點。建立多向、立體的聯動機制，使各種糾紛解決資源在部門、方法以及路徑選擇上完成對接，提高調解人員的專業素養和業務能力，同時也緩解法院的審判壓力。當事人達成的具有賠償內容的協議，權利人可以向法院申請支付令，使患方以簡便、快捷地方式實現協議內容，加速醫療損害賠償金的流轉，保障社會經濟秩序安全，為了兼顧另一方當事人的合法權益，醫方有權向法院提出書面異議。糾紛雙方在非訴訟處理方式下達成協議的，當事人可以申請人民法院進行司法確認，人民法院基于被動裁判的司法本位不得干預、代替非訴訟處理方式，既要方便當事人利用該程序，又要防止司法確認過程中的不合法、非公正性等問題。第三方糾紛解決主體對于調處不成的醫療糾紛案件，應及時引導當事人通過其他合法途徑解決。