醫改背景下強化醫療聯合體財務管理工作的探討

（福建省婦幼保健院福建福州350007）

《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發［2017］32號）將醫聯體分為：在城市組建醫療集團、在縣域主要組建醫療共同體、跨區域組建專科聯盟、在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網四大類。醫療聯合體建設是深化醫改的重要步驟和制度創新，是提升基層醫療服務能力、完善醫療服務體系的重要舉措，更是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容。在國家系列政策影響下，醫療聯合體合作日益頻繁深入，機構間業務往來逐步增多。醫療聯合體作為一種新形態，有利于提高整體醫療實力和競爭力，實現資源的優化配置，提高服務水平。由于醫療聯合體是由兩家及以上的醫院組成，不具備法人資格，對相應的財務管理和會計核算工作帶來諸多方面的影響，迫切需要對醫療聯合體內財務管理方面存在的問題和困難有針對性地加以改善和解決。

一、當前醫療聯合體財務管理存在的主要問題

（一）財務管理意識較薄弱

醫療聯合體的成立，使財務管理工作愈加多樣化、復雜化。目前大多數聯合體成員之間尚未建立完善的分工協作機制，許多醫院管理者財務管理意識薄弱，并沒有認識到醫療機構財務風險的存在，導致了醫院各級領導對財務管理工作的不重視，認識不到財務管理工作在經營過程中的重要作用；有些醫療機構財務管理工作落后，沒有針對醫療聯合體特點和實際情況開展財務管理工作，無法充分發揮醫療聯合體的整體財務資源優勢。

（二）財務管理所需的財務會計信息失真

醫療聯合體旨在積極發揮大中型醫院在人才、技術及設備等方面的優勢，同時充分利用各社區醫院的服務功能和網點資源，但在經營過程中必然會出現資產共用、混用等問題，給內部的財務管理，特別是資產、業務收入和成本確認與計量等方面造成了一定困難。（1）資產難以準確計量和確認。醫療聯合體內固定資產和存貨的共用、混用現象較為明顯。在固定資產方面，醫療聯合體在自有房屋、床位、醫療設備、后勤設施等進行協議使用，但雙方在合作項目上后續購置的固定資產容易因產權界限不明，造成資產的錯誤確認和計量。在存貨方面，聯合體成員之間在存貨流轉過程中存在入賬憑證難獲取的問題，存貨在由一成員醫院倉庫流向聯合體倉庫過程中，由于該成員在購置存貨時已將原始憑證登記入賬，聯合體倉庫如果憑借該成員的物資出庫單進行賬務處理，存在是否符合現行財務制度的問題，導致存貨難以準確確認和計量。（2）業務收入和成本難以準確計量和確認。醫療聯合體在日常經營中勢必會出現跨院區的檢查、化驗、治療等業務，對于這些交叉服務收入的歸屬和分配，缺乏準確合理的方法，在跨院區進行醫療活動，容易影響收入的確認和計量的準確性；同時，當前醫療聯合體缺乏健全的成本會計制度，沒有統一的成本核算標準，部分醫院成本管理體制不完善，造成醫療聯合體成員在成本核算結果上差異較大，不能準確歸集和分配交叉服務項目的成本。

（三）財務管理體系不完善

醫療聯合體作為多個醫院合作的載體，在日常管理工作中缺乏負責統一協調管理財務信息的財務管理機構，醫院之間也沒有明確的分工，財務管理工作責任模糊，財務管理組織架構不完善。從醫療聯合體內看，有些大型醫院現代化管理水平較高，建立了完善的財務管理信息系統，而有些基層醫院依舊沿襲傳統的財務管理模式，財務管理工作十分落后，在會計信息溝通交流的過程中，產生了“會計語言”障礙，極大地影響財務管理工作的正常開展。從財務管理人員上看，部分醫院人才培養與儲備不足，財務人員的專業素養不高，理論架構不完善，對醫療聯合體財務管理實踐經驗欠缺，缺乏專業的財務管理能力，使得醫療聯合體的整體財務管理效果不佳。

（四）財務管理信息化建設滯后

醫院作為數據密集型單位，在日常經營過程中會有大量的財務數據產生，隨著醫療改革步伐的推進，醫院管理逐漸走向智能化和信息化，許多醫院相繼建立信息化管理系統。傳統的財務管理模式在日常工作中費時費力，且容易導致會計信息失真。目前仍有很多醫院管理系統的子系統由各科室自行開發和組建，科室之間管理平臺不一致，數據形式也不相同，對外兼容性低，難以實現數據的交換和共享。各科室數據不能準確反映到財務部門的系統中，未正視會計信息化和其他信息化之間的關系，難以保證會計信息的真實性。醫療聯合體成員之間的信息系統更是不盡相同，醫院之間財務管理系統不能實現無縫對接，無法準確傳遞財務信息，最終導致醫療聯合體財務管理混亂，缺乏對合作項目數據的整合歸集和分析，極易產生財務管理的漏洞。

二、改進醫療聯合體財務管理的建議

（一）提升財務管理的意識

只有通過強化績效考核，才能激發基層醫療機構管理者、財務人員和其他工作人員參與財務管理的積極性，才能真正提升聯合體內各醫療機構各級人員的財務管理意識，從而推動醫療聯合體財務管理工作。因此，要在醫療聯合體成員之間建立健全完善的考核評價機制，結合聯合體財務信息資料和各種數據，確立科學的評價指標，對一定期間醫療聯合體的業務活動成果做出客觀公正的評價。經過科學合理的績效評價，及時改進管理落后的項目，促進醫療聯合體整體財務資源的優化配置。在確立評價指標時，應區分醫療部門和其他后勤管理部門，確保績效評價的可比性，促進各部門工作人員參與財務管理，提高工作效率。

（二）加強財務會計核算工作

1.明晰產權關系。醫療聯合體持久健康運行必然要求對聯合體內交叉服務項目資產與收支進行準確確認和計量。醫療聯合體作為非法人主體，其會計核算本質上是聯合體的內部核算。通過明細產權關系，以協議或規章制度的形式，明確交叉服務項目所涉及各類資產的產權歸屬，做好交叉服務項目收入和費用成本的歸集和分配。通過完善網絡管理系統，加強相關數據分析審查，保障服務提供方的收入，兼顧聯合體各方利益，維護醫療聯合體合作的公平性和長期性。

2.建立完善的資產管理制度。資產是醫療聯合體提供醫療服務的物質基礎，實現資產的優化配置，才能保證醫療聯合體的順利運行。針對醫療聯合體的特點，加強固定資產管理，特別是加強醫療設備管理：對于現有的醫療設備，醫療聯合體在共享使用時，應明晰各方責任，確立固定資產折舊制度。對于后續購進的醫療設備，應建立統一的集中采購制度，確保聯合體成員之間醫療設備相互兼容；在其他資產管理方面，在購進和使用過程中，建立相應的審批制度，明確資產購置使用的用途，完善票據管理，提高資產管理效率。

（三）完善財務管理體系

醫療聯合體應強化組織管理工作，要通過完善財務管理體系來保障財務管理工作的順利開展。可通過在牽頭醫院設立“聯合體改革管理辦公室”，落實聯合體下屬核算單位的財務管理工作，并依法接受財政、審計、檢查等相關部門的監督。在其他聯合體成員設立“聯絡辦公室”，保障日常溝通反饋的順利進行。同時，加強財務管理人員素質培養，強化引進、培養、使用環節，提高財務管理人員實際財務管理能力；通過組織架構和人員培養的完善，形成科學合理的財務管理體系，從而有效推動醫療聯合體的財務管理工作。

（四）建立健全現代化的信息管理制度

醫療聯合體建立信息化的財務管理制度，實現會計資料和財務信息的快速分享，快速核對聯合體成員的現金、支票等票據，及時把控醫療聯合體各成員的業務收支狀況，便于財務管理工作人員及時跟進分析，為聯合體的決策提供重要依據。在建立財務管理信息化系統過程中，應協調好聯合體各成員、聯合體成員內部各科室，建立統一的管理平臺，實現數據的無縫對接，保障會計資料和財務數據準確完整反映業務狀況。

三、案例分析

（一）案例背景資料

根據國務院精神，各省在2017年相繼推出了本省的《醫療聯合體建設和發展實施方案》。福建省制定了《福建省推進醫療聯合體建設和發展實施方案》（閩政辦［2017］144號）并將醫聯體根據組織形式劃分為城市緊密型醫療集團、縣域緊密型醫療共同體、非緊密型醫療協作聯合體；根據管理體系分為：緊密型醫聯體、非緊密型醫療協作聯合體。福建省以福建省婦幼保健院（福建省婦兒醫院）為主體，逐步完善了以兒童、婦產、計劃生育研究為醫療聯合體的“海絲核心區高水平婦兒醫學綜合體”，其中福建省婦幼保健院 （福建省婦兒醫院）為全國首家三級甲等婦幼保健院，占地面積約2.97萬平方米，建筑面積8.97萬平方米，編制床位1 000張，專業技術人員1 170人，高級專家210人，有9名高級專家享受政府特殊津貼。目前省兒童醫院項目建設（含籌建期2017—2020年的人才儲備）投入采用PPP模式，共投入28.78億元（含籌建期2017—2020年的人才儲備費用）。福建省正在加快構建集醫療、預防、保健、康復、科研、教學于一體“海絲核心區高水平婦兒醫學綜合體”建設，推進福建省兒童醫院、福建省婦產醫院建設，融合福建省計劃生育科學研究所，形成“3+1”的醫療聯合體體系框架。如何建設好福建兒童醫院、婦產兩家醫院，如何共同發展“一心兩翼”三家醫院，同時如何更好地融合福建計劃生育科學研究所，如何加強醫療聯合體的財務管理工作是當前亟需思考與解決的關鍵問題。

（二）海絲核心區高水平婦兒醫學綜合體財務管理工作具體分析

1.建立健全財務管理體系。成立海絲核心區高水平婦兒醫學綜合體管理委員會，兒童醫院、婦產醫院投入運行后，根據開診情況逐步實現院所“八統一”融合管理，即規章制度統一、辦事流程統一、績效考核統一、信息系統統一、藥械采購統一、行政管理統一、后勤保障統一、文化品牌統一，實現藥械采購、后勤運營、人力資源成本“三降低”以及效率、效益“兩提升”的集約化目標。以福建省婦幼保健院現在的財務管理體系為主導，不斷完善“3+1”的醫療聯合體內財務管理體系，建立集中型財務管理模式，實現以下方面集中財務管理工作：財務人員、會計核算、各院所有資金、醫院審批權限、醫院預算統一編制、集中分析醫院財務運行情況、集中制定醫院財務管理流程和標準、集中實施財務審計與管理審計職能、使用統一的信息平臺，做到信息集中，實現資源共享，促進財務管理一體化、精細化。

2.加強財務會計核算工作。以福建省婦幼保健院為主導，在聯合體內實現會計核算工作的規范化管理：如合并報表時往來科目會計分錄調整等；建設以利益為紐帶的較為完善的組織結構，形成財務會計工作的共商共建機制。推進醫療資源合理流動和規模化、集約化、優質化發展的同時，明晰產權關系，建立完善的資產管理制度；明確規定跨院區收入支出分配方法，合理分配業務收入和支出，經過多方數據核對與分析，保證財務數據準確全面；嚴格把控藥品及其他耗材的購進，加強對庫存物資和固定資產的日常管理，規范醫療聯合體內各單位日常會計核算。醫療聯合體內部之間通過明晰產權關系，規范了醫療聯合體整體會計核算。

3.建立健全現代化的財務信息管理制度。通過完善的財務管理系統，加強聯合體內部財務信息的反饋溝通，實現各個部門的協同：通過整合醫療聯合體財務信息，對經營活動進行全面分析評價，及時發現管理中的薄弱環節和不足之處，實現人力、物力、財力的合理調配；通過財務信息管理，減少財務信息管理的中間環節，縮短財務信息的匯總時間，簡化收集程序，提高財務資源的使用效率。在管理全程中統籌考慮、及時跟進，在財務管理中實現事前控制、事中管理和事后追蹤。

4.提升醫療聯合體內資金使用效率。通過財務管理信息系統，減少財務信息管理中間環節，實現醫療聯合體內部資金的有效流動，提高資金利用率；完善報賬制度和程序，明確各類支出所必須的票據、責任人，確保資金的合理合規運用；通過監督管理體系，及時處理發現的問題，杜絕不合制度的資金使用要求，減少舞弊行為，避免財務資金不必要的浪費。

（三）啟示

財務管理是管理工作的重要一環，在醫療聯合體籌資、用資、耗資、分配過程中，通過財務預測、財務決策、財務計劃、財務控制、財務分析等一系列的方法，實現醫療聯合體財務資源的合理配置。醫療聯合體建設步伐的加大導致醫療聯合體財務信息的多樣性和復雜性將顯著提升。加強醫療聯合體財務管理，有助于提高聯合體整體管理效率、提升資金使用效益、規范聯合體內會計核算工作，對于醫療聯合體持續健康發展具有十分重要的意義。

四、結論

醫療聯合體有利于發揮大中型醫院在人才、技術及設備等方面的優勢，同時充分利用各社區醫院的服務功能和網點資源，促使基本醫療逐步下沉社區。醫療聯合體要充分挖掘合作效益，需要不斷加強財務管理工作，針對現存的財務管理問題和難題加以改進，創新財務管理模式；要通過健全組織架構、加強績效管理、推進信息化管理進程、完善管理制度，協調好聯合體內部合作事宜，充分發揮醫療聯合體的優勢。