郭兆剛教授治療萎縮性鼻炎型嗅覺減退的經驗

高賽林 吳敏曼 唐思晨

摘要：萎縮性鼻炎是一種發展緩慢的鼻腔慢性疾病，臨床常表現為鼻腔及鼻咽干燥感、鼻出血、頭痛、頭暈、嗅覺減退等，其中嗅覺減退最為難治。萎縮性鼻炎型嗅覺減退多因嗅區黏膜萎縮后無腺體分泌溶解到達嗅區的含氣味分子以刺激嗅神經或嗅神經本身發生萎縮而出現嗅覺減退。郭兆剛教授對本病有多年的臨床研究，在萎縮性鼻炎型嗅覺減退的治療方面積累了豐富的臨床經驗，認為本病應從“瘀”立論，以“通”、“榮”為治療原則治療本病，療效顯著。現將郭老師治療萎縮性鼻炎型嗅覺減退的經驗進行闡述，以供參考。

關鍵詞：郭兆剛;補陽還五湯;萎縮性鼻炎型嗅覺減退;名醫經驗

中圖分類號：R765.21 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）09-0001-03

嗅覺減退是鼻部疾病常見的臨床病癥，屬祖國醫學 “鼻聾”、“不聞香臭”的范疇，是以對氣味的敏感度降低，甚至聞不到氣味為主要特征的一類疾病。臨床工作中以萎縮性鼻炎型嗅覺減退較為常見。現代醫學認為萎縮性鼻炎型嗅覺減退主要為嗅覺系統對嗅素的捕獲量減少和（或）敏感度下降，因此主要從嗅黏膜及嗅神經末梢兩方面來認知本病。但由于嗅覺的產生除嗅覺系統外，還有三叉神經、舌咽神經、迷走神經等腦神經的參與，并與人的心理、精神、文化、閱歷等諸多因素有密切的關系，因此嗅覺一直是最神秘，也是最滯后的領域[1]，嚴重影響人的生活質量。針對萎縮性鼻炎型嗅覺減退，目前西醫方面主要從補充激素及改善營養狀況兩方面進行治療[2]，但對于嗅覺功能的恢復并無確切療效。中醫學方面，目前有學者從肺氣虧虛、濕熱蘊結及氣滯血瘀入手治療本病。郭兆剛教授根據其臨床病理特點和多年臨床診療經驗，辨證與辨病相結合，辨證用藥與經驗用藥相結合，運用補陽還五湯加減治療本病，臨床療效確切，值得借鑒。

郭兆剛是云南中醫學院二級教授，云南省名中醫，博士研究生導師。在長期的中醫耳鼻喉臨床工作中，積淀了“耳鼻咽喉化膿性疾病從瘡論治”、“肺氣虛衛表不固是鼻鼽的基本發病環節”、“辨治耳鳴當注重降逆安神”、“鼻竇炎治療三法”等學術思想，自創數十首方劑，在耳鼻喉科疾病等多種疾病辨證治療之中取效顯著。郭老師長期從事中醫臨床工作，熟諳醫理，從祖國醫學的角度出發，認為本病因虛致瘀。鼻為頭面五官清竅，以通為用，若素體稟賦不足，或久病體虛，氣虛血瘀，痹阻頭面五官清竅，則鼻失所利，失其所用，不聞香臭而發本病，故郭老師多從補氣、活血兩方面著手治療本病。

1 病因病機

《諸病源候論》曰：“肺勞者，短氣而面腫，鼻不聞香臭”;《難經》中云：“肺氣通于鼻，則能知香臭矣。夫陽氣、宗氣者，皆胃中生發之氣也，其名雖異其理則一。若因饑飽勞役損傷脾胃生發之氣既弱，其營運之氣不能上升，邪害空竅，故不利不聞香臭也”;又一說《難經》：“心主五臭，肺主諸氣，鼻者肺之竅，反聞香臭何也？蓋以竅言之肺也，以用言之心也。因胃氣失守，寒邪客于面，鼻亦受之，心不能為用而不聞香臭。故曰心肺有病，鼻為之不利。”《醫學入門》中云：“鼻竅于肺，而能知香臭者，心也”。綜上所述，歷代醫家對嗅覺減退有深刻的理解。郭老師借鑒前人的經驗，認為本病病位主要在心、肺、脾胃。結合中醫基礎理論，心主血，心氣能推動血液運行，以濡養全身臟器及頭面五官清竅;肺主氣，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀血阻痹清竅;脾胃為生氣之源，脾氣升轉，將水谷之精上輸心肺，化生血與津液營養全身及頭面五官。若心失所主、肺氣虛弱、脾胃失職，則鼻竅失養，使其所用，不聞香臭而發本病。

2 診療特點

郭老師從中西醫兩方面認識本病。中醫方面，結合本病的病因病機，郭老師認為“不通”、“不榮”為萎縮性鼻炎型嗅覺減退的基本病理狀態，治療本病推崇“鼻以通為用”，“不榮則廢”兩個基本觀點，治療上抓住“通”和“榮”兩點，具體從補氣、活血兩方面著手。心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之氣，氣為血之帥，血為氣之母，脾主運化而為氣血生化之源，脾氣健旺則氣血生化有源，三者相互協調，保證氣血的正常運行及血液充盈。若心血不足、肺氣虛弱、脾失健運，則氣虛血瘀，瘀血痹阻鼻竅，使鼻竅不榮而廢用，出現嗅覺減退。因此臨床上以補氣、活血、通絡為基本治療原則，鼻以通為用，通過行氣、活血以通經開竅，通過活血通絡以改善“不榮”的病理狀態，臨床常采用補陽還五湯治療本病。補陽還五湯出自清代醫家王清任的《醫林改錯》，原文“此方治半身不遂，口眼渦斜，語言謇澀，口角流涎，下肢萎廢，小便頻數，遺尿不盡”，全方由黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成。本方原為治療中風之氣虛血瘀證主方，具有補氣、活血、通絡的功效。郭老師一貫遵循治病求本的原則，選用補陽還五湯加減治療萎縮新鼻炎伴嗅覺減退，常獲良效。

西醫方面，郭老師認為萎縮性鼻炎出現嗅覺減退常因鼻黏膜萎縮干燥，逐漸向上蔓延導致嗅神經末梢的病變而出現嗅覺減退與喪失。因此，治療本病的關鍵是修復受損的末梢神。經查閱藥理學發現補陽還五湯能修復損傷神經。劉柏炎，蔡光先[3]等人通過觀察補陽還五湯對大鼠局灶性腦缺血后內源性神經干細胞（neural stem cells，NSCs）的反應，證明模型大鼠服用本方后體內的NSC被激活、增值從而使損傷部位的腦神經得到代償及修復。劉斌，費洪新，樸成玉等[4]對補陽還五湯與神經組織關系的研究進展進行綜述，通過列舉補陽還五湯對神經組織中神經元、膠質細胞、突觸、軸突和樹突的作用，闡述了補陽還五湯對損傷神經有修復作用。

3 醫案舉隅

患者，蘇某，女，65歲，2017年09月12日初診，患者訴自覺嗅覺失靈2月余。因2月前頭暈住院后出現嗅覺減退，僅可聞及汽油、燒辣椒味等刺激性強的氣味，經多家醫院行血常規、副鼻竇CT，頭顱MRI均未見異常，給予口服復合維生素未見好轉。另有感鼻腔、鼻咽部干燥不適，持續性的頭痛、頭暈。查體：雙中、下鼻甲不大，雙中鼻道及嗅裂未見新生物及膿性分泌物，鼻中隔居中完好，鼻腔寬大，鼻黏膜色紅、少津;咽黏膜色紅，咽腔寬薄干燥。全身見精神倦怠，面色蒼白，形體消瘦。納差，眠可，二便調。舌質暗淡，苔白，脈緩無力。中醫診斷：鼻聾（氣虛血瘀證），治則：行氣活血化瘀。方選補陽還五湯加減，處方：黃芪15 g，當歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，地龍10 g，桃仁15 g，粉葛20 g，丹皮10 g，沙參15 g，桑白皮15 g，蘆根15 g，野菊花10 g，金銀花15 g，蔓荊子15 g，荷頂10 g，甘草6 g，6劑，1劑/2日，3次/日，水煎服。2017年09月17日二診，患者訴服上3劑后，嗅覺減退有所緩解，能聞飯菜燒焦味。鼻腔、鼻咽部干燥不適、頭痛、頭暈不適緩解五成。效不更方，守方續服6劑。2017年09月24日三診，諸癥漸除，守方續服3劑鞏固療效，囑患者加強營養，善后調理，至今未復發來診。

按：結合患者的輔助檢查及查體未見明顯器質性病變，癥狀、體征與該病相符。本病屬祖國醫學“鼻聾”、“不聞香臭”的范疇。本案中患者老年女性，生病出院后感嗅覺減退，病后多虛，又如王清任所說“因虛致瘀”而致筋脈痹阻，不聞香臭。《難經》中云：“肺氣通于鼻，則能知香臭矣。《醫學入門》中云：“鼻竅于肺，而能知香臭者，心也”。可見嗅覺是否靈敏與心、肺有著密切的關系。《素問·金匱真言論》所謂：“南方赤色，入通于心”。心血虧虛，則出現頭暈、面色蒼白、鼻黏膜色淡、舌質暗淡、精神倦怠、形體消瘦、

黏膜少津。肺經郁熱，則咽黏膜色紅，咽腔寬薄干燥。綜上所述，治則當補氣、活血、通絡。方選補陽還五湯加減，方中黃芪為君藥，大補脾胃之氣，氣率血行，當歸活血通絡而不傷血，川芎、赤芍、桃仁協同當歸既能活血祛瘀，又能引氣入血，氣血相溶，氣率血行，瘀祛血行，使“瘀”去從而改善“不通”的病例狀態;地龍通筋活絡;粉葛、荷頂以升清陽以改善“不榮”的病例狀態;蔓荊子、野菊花、金銀花疏散風熱;桑白皮、丹皮清肺瀉熱;沙參、蘆根清熱瀉火，養陰生津。

4 小結

補陽還五湯出自清代醫家王清任的《醫林改錯》。全方雖藥味簡單，但療效顯著。中醫注重“虛則補之”、“實則瀉之”，補陽還五湯很好的體現了以上兩點。故臨床運用廣泛，目前多用于腦卒中后遺癥、外傷性偏癱、冠心病、骨關節病等。郭老師注重辨證論治，治病求本，活用本方治療嗅覺減退。在臨床應用上應把握病機，勤于思考，體現補陽還五湯的應用價值。

參考文獻：

[1]孔維佳，韓德明.耳鼻喉頭頸外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2014：231.

[2]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.使用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2007：278-279.

[3]劉柏炎，蔡光先.補陽還五湯對大鼠局灶性腦缺血后神經干細胞影響的初步研究[J].中國臨床康復，2004，8（22）：4532-4533.

[4]劉斌，費洪新，樸成玉，等.補陽還五湯與神經組織關系的研究進展[J].中醫藥信息，2014，31（5）：136-140.

（收稿日期：2018-05-28）