集束化護理干預在瘢痕子宮剖宮產術后的應用體會

羅春苗，王凱華

（廣西壯族自治區民族醫院產科，廣西 南寧 530001）

瘢痕子宮為有剖宮手術病史的孕婦，通過組織修復形成了瘢痕，多見于子宮肌瘤剔除手術、剖宮產手術和子宮畸形手術等，且以剖宮產最為多見[1]。剖宮產瘢痕子宮二次剖宮產術會導致其并發癥率增加。積極采取有效的措施降低并發癥的發生，促進產婦術后早期康復為產科的研究重點。使用集束化護理是將有循證基礎的治療及護理干預措施進行集合，進而幫助醫護人員盡可能優化臨床護理服務[2]。本次臨床研究對瘢痕子宮剖宮產患者給予集束化護理干預，通過對剖宮產術后患者飲食、體位、活動等的早期干預，降低了術后并發癥的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇選取2017年1月-2017年12月在我院住院的瘢痕子宮行二次剖宮產手術的產婦60例,排除妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病、前置胎盤等產科合并癥及并發癥，均采用硬膜外麻醉，手術方法為子宮下段剖宮產,術后常規使用鎮痛泵。根據入院順序分為兩組，各30例,觀察組年齡19～38歲,平均年齡(27.11士3.23)歲;大專及以上12例,高中15例,初中及其以下3例；對照組年齡18～39歲,平均年齡(25.75士3.01)歲;大專及以上9例,高中17例,初中及其以下4例，兩組一般資料等經統計學分析無顯著差異(P＞0.05)，具有良好可比性。

1.2 方法

對照組采用剖宮產術后常規護理。觀察組在對照組常規護理基礎上給予集束化護理,使用自行設計的《剖宮產術后個性化護理評估量表》評估患者一般情況，內容包括：年齡、孕周、產次、麻醉方式、手術回房時間等；術后回房評估項目，包括：生命體征、意識狀態、吞咽功能、腸鳴音、鎮痛效果、專科情況等；集束化護理模式應用，包括術后早期飲水，進食，拔除尿管、被動下肢運動以及抬高床頭，翻身，母乳喂養等。

1.2.1 對照組產婦手術回房，按照剖宮產術后常規護理。具體方法為（1）飲食：禁食禁飲6h，6h后免糖、蛋、奶流質飲食，肛門排氣后可進半流質逐漸過度到普食。（2）體位及活動：去枕平臥位6h，術后6h鼓勵并協助翻身，根據病人情況取半臥位或坐位，拔除尿管后鼓勵產婦離床活動。（3）尿管管理：術后留置尿管，術后36-48h遵醫囑拔除尿管。（4）母乳喂養指導：術后回房“早接觸、早吸吮”，術后6h指導產婦正確的哺乳姿勢與嬰兒含接姿勢。

1.2.2 觀察組具體措施：使用《剖宮產術后護理評估單》評估產婦情況，根據評估結果進行術后觀察與指導。（1）飲食早期干預：術后2、4、6h三個時段聽診腸鳴音，如腸鳴音恢復，給予飲水50ml，根據患者進食需求，給予溫開水逐漸過渡到蛋、奶半流飲食，記錄肛門排氣時間。（2）運動早期干預：①被動下肢運動：麻醉未恢復前，指導患者家屬每隔1～2h幫助患者做肌肉按摩20～30 min，從小腿遠端開始，自下而上，預防下肢血栓。②術后6h給予抬高床頭30-45°半臥位。術后24h，指導產婦離床活動。（3）排尿管理：術后6h采用機械性放尿方法進行膀胱功能鍛煉，每2h定時放尿一次，放完尿液后及時夾閉尿管。術后根據產婦離床活動情況≤24h給予拔除尿管，記錄自行排尿時間及有無尿潴留發生。（4）母乳喂養指導：術后回房“早接觸、早吸吮”，指導并協助產婦采用側臥位哺乳姿勢。將背部墊好，使用枕頭將嬰兒墊高到合適的高度，將嬰兒的嘴與產婦的乳頭保持同一高度。隨后產婦使用手臂托舉嬰兒，將嬰兒頭部固定，將對側手放在產婦的乳暈下方，將乳房凸出，觀察泌乳量，評價哺乳技能掌握情況，及時給予指導。

1.3 觀察指標

對比兩組產婦的肛門排氣時間、拔除尿管時間、早期泌乳時間、術后并發癥。觀察兩組在剖宮產術后48h乳汁分泌情況，奶水能夠完全滿足新生兒需要且乳汁還有剩余則為充足，如奶水僅可滿足新生兒需要為奶水分泌量中度，如奶水不能滿足新生兒需要為奶水較少。

1.4 統計學方法

本研究數據均采用SPSS20.0軟件處理，肛門排氣、尿管留置時間和泌乳時間使用平均值±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；產后并發癥為計數資料采用x2檢驗，P＜0.05，說明有統計學意義

2 結 果

觀察組肛門排氣快，留置尿管的時間短，且早期泌乳時間早，與對照組比較，p＜0.05，見表1。

表1 兩組產婦護理指標比較

觀察組發生腹脹3例，低于對照組，p＜0.05；觀察組產后出血率及下肢深靜脈血栓發生率與對照組比較無明顯差異，p＞0.05，見表2

表2 兩組術后并發癥比較

3 討 論

剖宮產手術一般選擇硬膜外阻滯麻醉，在術后3h產婦的麻醉已基本消失，肌張力得以恢復，其消化系統功能也會恢復[3]。且剖宮產手術時間短，對腸道影響小，術后早期進食能夠為產婦提供足夠的營養，有利于產后的早期康復。且早期進食還會刺激各種消化激素的分泌，促進胃部排空，使腸道蠕動能力加強，有助于肛門排氣。

腰-硬聯合麻醉剖宮產術后體位是去枕平臥6h，后翻身活動。長時間平臥位會造成產婦不舒適、皮膚壓瘡、下肢深靜脈血栓形成，腹脹等，不利于術后恢復。有報道指出妊娠早、中、晚期靜脈血栓栓塞癥（VTE）發生率分別為17%、50%、27%，產后約6%。因此早期的活動干預提高產婦舒適度，減少腹脹及下肢深靜脈血栓的發生。

隨著剖宮產術后自控止痛泵使用率上升，術后尿潴留發生率也有所升高，導致產后子宮收縮，給產婦母乳喂養帶來不便。由于術后常規留置尿管極易發生感染[4]。術前按規范留置尿管，術后使用抗生素，仍有不少產婦出現泌尿道感染，據報道發生率為15.5%～90.0%。因此縮短術后留置尿管時間，可減低術后尿潴留的發生率，降低尿路感染的發生。本文觀察組留置尿管時間明顯優于對照組,兩組均未尿潴留和產后出血。

剖宮產產婦一般在1h內回到病房，對剛出生的新生兒有一個過渡的過程，許多新生兒剛接觸乳房，不能夠立即進行吸吮，因此需要幫助產婦選擇合適的體位和手勢。據報道[5]，產后10min新生兒即進行吸吮，則可以使產婦泌乳素升高7倍以上，因此觀察組產婦使用了改良的喂養體位后，嬰兒含接姿勢較為熟悉，減輕了產婦的煩躁情緒，使產婦有信心面對母乳喂養。

隨著剖宮產技術的改進手術安全性的提高,及我國計劃生育政策的調整,近年剖宮產率呈明顯上升趨勢，瘢痕子宮二次剖宮產可以降低分娩及產后并發癥[7]，但是會導致產婦在分娩后疼痛增加，術后出血、產褥期感染及盆腔粘連等并發癥升高。本研究通過二次剖宮產術后患者飲食、體位、活動等的早期干預，降低了術后并發癥的發生，使患者快速康復，促進母嬰健康。