關(guān)于社會(huì)認(rèn)知理論在健康促進(jìn)領(lǐng)域應(yīng)用中的若干思考

杜 娟

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關(guān)于社會(huì)認(rèn)知理論在健康促進(jìn)領(lǐng)域應(yīng)用中的若干思考

杜 娟

大連醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，大連，116044。

社會(huì)認(rèn)知理論（SCT）是健康促進(jìn)領(lǐng)域的重要基礎(chǔ)理論，同時(shí)也是內(nèi)容豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、抽象的理論。本文首先指出社會(huì)認(rèn)知理論在健康促進(jìn)應(yīng)用中屬于中層理論范疇，并進(jìn)一步應(yīng)用Smith-Liehr中層理論評(píng)價(jià)框架，從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和功能3個(gè)方面評(píng)述該理論在健康促進(jìn)領(lǐng)域應(yīng)用中的特點(diǎn)及問題。本文建議：在健康促進(jìn)干預(yù)中，盡量采取完整、明確、綜合的方式應(yīng)用社會(huì)認(rèn)知理論以取代部分、模糊、單一的應(yīng)用方式；同時(shí)結(jié)合SCT的中層理論特征，有意識(shí)地發(fā)展SCT在健康促進(jìn)應(yīng)用中的轉(zhuǎn)化與實(shí)施模式、社會(huì)擴(kuò)散模式。

社會(huì)認(rèn)知理論；健康促進(jìn)；行為干預(yù)；理論評(píng)價(jià)；中層理論

社會(huì)認(rèn)知理論（Social Cognitive Theory，以下簡稱SCT）是由美國加拿大裔心理學(xué)家班杜拉（A. Bandura）等學(xué)者從社會(huì)學(xué)習(xí)理論發(fā)展而來。SCT認(rèn)為人類功能是個(gè)人、行為和環(huán)境因素三者互為影響的因果關(guān)系[1]，即三元交互決定論。以此為軸心，班杜拉等研究者不斷地發(fā)展并驗(yàn)證了SCT的自我效能、群體效能、觀察學(xué)習(xí)、結(jié)果期待、自我調(diào)控等核心概念構(gòu)件[2-3]。SCT是健康促進(jìn)以及心理、教育等領(lǐng)域常用經(jīng)典理論之一，其內(nèi)容在教科書和學(xué)術(shù)刊物中已有詳盡闡述。本文嘗試從中層理論的視角對(duì)健康促進(jìn)干預(yù)研究中的SCT進(jìn)行分析，旨在深入地審視其應(yīng)用特點(diǎn)與價(jià)值,以促進(jìn)其更合理、準(zhǔn)確、有效的應(yīng)用。

1 SCT應(yīng)用中的“中層理論”觀點(diǎn)

1.1 中層理論的SCT在健康促進(jìn)領(lǐng)域的適用性

經(jīng)過長期觀察，班杜拉發(fā)現(xiàn)SCT從基礎(chǔ)研究到有效引起社會(huì)范圍的變革需要三個(gè)組成部分：理論模型（theoretical model），轉(zhuǎn)化與實(shí)施模型（translational and implement model）以及社會(huì)擴(kuò)散模型（social diffusion model）[1]。理論模型用以解釋社會(huì)心理改變的決定因素及其機(jī)制。轉(zhuǎn)化與實(shí)施模型是將理論模型轉(zhuǎn)化為創(chuàng)新的、可操作的模型，主要包括行為改變或社會(huì)改變的內(nèi)容、策略、實(shí)施模式。班杜拉指出，如果缺乏有效的、適合社會(huì)心理方式的擴(kuò)散模型，社會(huì)心理理論很難對(duì)社會(huì)產(chǎn)生效益，因而需要社會(huì)擴(kuò)散模型將社會(huì)心理干預(yù)項(xiàng)目融入各種不同的社會(huì)、文化場(chǎng)景[1]。在健康促進(jìn)應(yīng)用中，SCT也的確呈現(xiàn)此特點(diǎn)：以其核心思想——三元論作為基本原理，與概念構(gòu)件共同組成干預(yù)的理論框架。但因其本身的抽象性，需要根據(jù)項(xiàng)目目的轉(zhuǎn)化成特定的、具有針對(duì)性的內(nèi)容、策略和措施，如SCT需要在身體活動(dòng)行為、戒煙行為、營養(yǎng)行為等項(xiàng)目中發(fā)展其相應(yīng)的自我效能、自我調(diào)控、結(jié)果期待等內(nèi)容，并應(yīng)在實(shí)施中進(jìn)一步驗(yàn)證。在應(yīng)用中，也需要考慮SCT項(xiàng)目在不同國家、社會(huì)、文化等場(chǎng)景下的適用性問題。

Garcia從社會(huì)學(xué)角度指出了SCT在健康促進(jìn)領(lǐng)域應(yīng)用中的理論特征：SCT是廣域的、抽象的理論框架，很難直接應(yīng)用到健康促進(jìn)干預(yù)實(shí)踐[4]。中層理論（或中觀理論）是介于宏觀理論和微觀理論之間的理論[5]。中層理論的普遍性和概括性雖然不如宏觀理論或一般性理論，但也有相當(dāng)?shù)某橄笮?、穩(wěn)定性和一致性，同時(shí)也不會(huì)如微觀理論只局限于單個(gè)的、只包括幾個(gè)變量的假設(shè)性實(shí)驗(yàn)研究[6]。中層理論因其具備的抽象性足以應(yīng)對(duì)人類行為和社會(huì)結(jié)構(gòu)，所以能將描述性、實(shí)驗(yàn)性的結(jié)論提升到更抽象的層面[5]。這很好地解釋了SCT在健康促進(jìn)干預(yù)中的框架作用以及其在應(yīng)用中的靈活性。

1.2 以“中層理論”評(píng)價(jià)SCT應(yīng)用的框架

一般來說，解釋越精確、結(jié)構(gòu)越簡練、范圍越廣泛的理論越是“好理論”，這決定了理論的解釋力[7]，但此標(biāo)準(zhǔn)難免籠統(tǒng)和主觀。本文嘗試采用Smith-Liehr的中層理論評(píng)價(jià)框架對(duì)健康促進(jìn)領(lǐng)域應(yīng)用范圍中的社會(huì)認(rèn)知理論進(jìn)行評(píng)價(jià)性分析。該評(píng)價(jià)框架是從理論內(nèi)容的基礎(chǔ)充實(shí)性、結(jié)構(gòu)完整性、功能完善性等三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)述[8]。見表1。

表1 Smith-Liehr的中層理論評(píng)價(jià)框架

注：原文直譯為“該理論是護(hù)理學(xué)科的核心內(nèi)容”，本文根據(jù)需要而改動(dòng)

2 “中層理論的SCT”在健康促進(jìn)應(yīng)用中的評(píng)述

2.1 內(nèi)容基礎(chǔ)的充實(shí)性

在健康相關(guān)行為研究中，SCT以及SCT的構(gòu)件是最常被應(yīng)用的理論之一[9]，這在一定程度上反映了SCT對(duì)健康促進(jìn)干預(yù)的重要作用。SCT有堅(jiān)實(shí)的實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)，也保持了不斷實(shí)驗(yàn)、修正、發(fā)展的傳統(tǒng)，使其成為由相互關(guān)聯(lián)的知識(shí)、自我效能、群體效能、觀察學(xué)習(xí)、說服、社會(huì)榜樣、同伴模型、結(jié)果期待、自我調(diào)控、環(huán)境因素、道德隔離等多個(gè)構(gòu)件組成的理論。SCT被廣泛應(yīng)用在心理治療、教育、人類發(fā)展、健康促進(jìn)等領(lǐng)域，也不斷被這些經(jīng)驗(yàn)性研究所驗(yàn)證[9-10]。在中層理論的抽象層面，SCT為健康促進(jìn)領(lǐng)域提供從個(gè)人技能和信心角度來改善健康行為的原理[11]。并且，SCT闡明了信念的復(fù)雜內(nèi)涵，也解釋了如何成功進(jìn)行自我調(diào)控的關(guān)鍵過程[4]。SCT的核心前提主要為兩方面。一是SCT認(rèn)為人際環(huán)境對(duì)健康相關(guān)行為非常重要；SCT注意到環(huán)境因素對(duì)個(gè)體認(rèn)知與行為的影響，但重點(diǎn)放在個(gè)體或群體在改變環(huán)境方面的能力，使其更有利于自身生存[3,12]。二是SCT認(rèn)為個(gè)體在管理和控制行為方面的能力是人類的特殊能力，并指出成功的行為改變其基本原理是建立在自我評(píng)估、自我懲罰以及通過自我觀察、自我反思所形成的自我效能等原則上[12]?？梢钥闯?，SCT的一致性主要在于班杜拉對(duì)個(gè)體機(jī)能的洞見。根據(jù)SCT的觀念，個(gè)人不再是被動(dòng)地、消極地改變或適應(yīng)環(huán)境，而是有預(yù)見、有反思、有自我規(guī)范能力的人類，并有能力控制和管理自己的生活及人生[1,13-14]。在健康促進(jìn)應(yīng)用中，SCT凌駕在個(gè)體機(jī)能之上，更強(qiáng)調(diào)群體、社會(huì)的集合作用[1,13,15]，以此發(fā)展社會(huì)政策框架下健康促進(jìn)干預(yù)的價(jià)值和內(nèi)涵。

2.2 結(jié)構(gòu)方面的完整性

總體看來，SCT并不是簡單的圖標(biāo)或圖形模型[4]，而是結(jié)構(gòu)復(fù)雜、概念豐富的因果關(guān)系結(jié)構(gòu)[13,15-16]。SCT作為中層理論，其本身有相對(duì)完整的、穩(wěn)定的、邏輯性強(qiáng)的結(jié)構(gòu)，但在健康促進(jìn)應(yīng)用中，SCT的構(gòu)件極少被全部應(yīng)用，因而呈現(xiàn)出構(gòu)件應(yīng)用頻率的差異。如自我效能，結(jié)果期望等構(gòu)件最常用，甚至自我效能可單獨(dú)發(fā)展成自我效能理論；而道德隔離、自我懲罰等構(gòu)件并不被熟識(shí)。但班杜拉認(rèn)為部分應(yīng)用SCT構(gòu)件會(huì)影響行為干預(yù)的完整性、系統(tǒng)性[16]。同時(shí)，健康促進(jìn)應(yīng)用中的SCT構(gòu)件對(duì)行為干預(yù)的相關(guān)性強(qiáng)弱也有差異，這也反映了構(gòu)件之間的關(guān)聯(lián)或融合程度。例如，研究發(fā)現(xiàn)身體活動(dòng)效果與自我調(diào)控效能、任務(wù)自我效能、自我調(diào)控有更強(qiáng)的相關(guān)性，而與結(jié)果期待、社會(huì)支持相關(guān)性較弱[17]；青少年?duì)I養(yǎng)行為干預(yù)研究也證實(shí)自我效能、目標(biāo)設(shè)定、自我調(diào)控等因素變化最大，而結(jié)果期待、結(jié)果期待值等卻幾乎沒有改變[18]。其中，自我效能一般被認(rèn)為是預(yù)測(cè)和干預(yù)行為改變的常用有效因素。但不斷有研究證實(shí)，自我調(diào)控對(duì)行為改變的作用更關(guān)鍵[19-21]。例如，一項(xiàng)女性鈣劑攝入行為的研究證實(shí)，相對(duì)于自我效能、結(jié)果期待、社會(huì)支持等因素，自我調(diào)控是鈣劑攝入行為的最好預(yù)測(cè)指標(biāo)[20]。Bagherniya等[22]研究者在對(duì)青少年肥胖干預(yù)的系統(tǒng)回顧中也發(fā)現(xiàn)自我行為調(diào)控和目標(biāo)設(shè)定等指標(biāo)最為常用。但一項(xiàng)針對(duì)多發(fā)性硬化癥患者的身體活動(dòng)干預(yù)研究也得出僅有自我效能與行為結(jié)果有明顯關(guān)聯(lián)的結(jié)果[23]。該研究者分析此結(jié)果可能受患者疲乏、運(yùn)動(dòng)障礙等因素影響。由此可見，SCT作為中層理論保證了構(gòu)件之間有因果關(guān)聯(lián)，但并不能確定其構(gòu)件之間的關(guān)聯(lián)或融合程度，尤其對(duì)行為改變的作用強(qiáng)弱、尋找最合適指標(biāo)等方面需要深入探討具體干預(yù)對(duì)象、實(shí)施場(chǎng)景等多種因素。

2.3 功能方面的完善性

已有大量文章支持SCT對(duì)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防的貢獻(xiàn)，SCT也因此被廣泛驗(yàn)證。Joseph等[9]系統(tǒng)回顧了從個(gè)體層面、人際層面到生態(tài)層面的五種常用健康相關(guān)行為理論，發(fā)現(xiàn)SCT以及其構(gòu)件是研究者最為常見的選擇并可收獲良好的研究效果。SCT對(duì)健康促進(jìn)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)主要在于其解釋了健康行為的心理機(jī)制和社會(huì)機(jī)制[24]，而且對(duì)健康促進(jìn)的社區(qū)、政策層面干預(yù)作用格外重要[15]。Edwards等[25]認(rèn)為SCT作為中層理論在解釋人類新產(chǎn)生的行為、對(duì)環(huán)境改變的適應(yīng)行為等方面更具優(yōu)勢(shì)，如在母乳喂養(yǎng)行為研究中，SCT表現(xiàn)出很好的邏輯性和解釋力。原則上，SCT在應(yīng)用中可以收集更廣范圍的行為影響因素，有生態(tài)模式的傾向[20]，但SCT卻不會(huì)有生態(tài)模式對(duì)時(shí)間、范圍、政策、人員參與等多方面的高度要求[9]，因而對(duì)于常規(guī)項(xiàng)目及課題來說，SCT是一個(gè)可靠、實(shí)用的選項(xiàng)。但作為中層理論從抽象原理到實(shí)施的過程，SCT的應(yīng)用操作及應(yīng)用效果會(huì)增加其不確定性。例如，針對(duì)青少年肥胖干預(yù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用相同或相似SCT構(gòu)件的研究中會(huì)同時(shí)存在有效和無效的干預(yù)[22]。其主要原因是在有效干預(yù)與無效干預(yù)研究中，很難識(shí)別其具體使用了什么行為改變策略或技術(shù)，多數(shù)研究也普遍不測(cè)量構(gòu)件的改變，因而很難下結(jié)論[22]。另外，SCT功能性方面呈現(xiàn)的差異，也會(huì)因研究議題而不同。Garcia[4]系統(tǒng)地比較了健康信念模式、健康促進(jìn)模式和SCT在研究美國拉丁裔女性就醫(yī)行為的應(yīng)用，結(jié)果顯示SCT并不是其議題的最優(yōu)選擇，因其雖能很好地解釋就醫(yī)行為的社會(huì)文化因素、生活方式、可感知的正向效果方面等關(guān)系，但卻缺乏對(duì)就醫(yī)行為的個(gè)體動(dòng)機(jī)方面的關(guān)注。

3 結(jié)語

從上述分析來看，SCT內(nèi)容基礎(chǔ)充實(shí)、結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，對(duì)健康相關(guān)行為干預(yù)的作用和貢獻(xiàn)是可信賴的，也已廣泛應(yīng)用于身體活動(dòng)、減肥、戒煙、飲食行為等健康促進(jìn)項(xiàng)目。同時(shí)，SCT也是一個(gè)抽象的、復(fù)雜的理論，在應(yīng)用中屬于中層理論范疇。SCT從抽象原理運(yùn)用到具體的健康促進(jìn)實(shí)踐應(yīng)用并不容易。在這個(gè)轉(zhuǎn)化、擴(kuò)散過程中，SCT的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和功能也會(huì)根據(jù)應(yīng)用目的、應(yīng)用對(duì)象和場(chǎng)景等因素呈現(xiàn)一定的不確定性。

盡管SCT概念、構(gòu)件之間的關(guān)系、自我調(diào)控過程等已經(jīng)趨于穩(wěn)定，但具體到專題、專項(xiàng)的健康促進(jìn)實(shí)踐，其驗(yàn)證并不夠精確，甚至不成熟[4]，這增加了SCT在健康促進(jìn)領(lǐng)域的試驗(yàn)性質(zhì)。這也很可能會(huì)阻礙對(duì)SCT最有價(jià)值的概念和指標(biāo)的識(shí)別[14]。SCT結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性也增加了對(duì)其全部構(gòu)件應(yīng)用的難度。雖然還沒有研究明確指出部分應(yīng)用SCT構(gòu)件的不合理性，但近期的健康促進(jìn)干預(yù)項(xiàng)目更傾向于生態(tài)方式，也就是不再局限于認(rèn)知行為的個(gè)體層面，而是考慮群體、社區(qū)、社會(huì)層面的干預(yù)。Moore建議在健康促進(jìn)干預(yù)過程中，增加考慮采用社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的理論，采用多種方式和途徑的健康促進(jìn)干預(yù)。中層理論一般支持概念或構(gòu)件的互相組合或整合[7]。班杜拉也曾分析了SCT與其他行為理論構(gòu)件的重復(fù)情況，并指出很多心理行為理論雖被冠以不同名詞，內(nèi)容卻實(shí)則相同或相似。所以，SCT的價(jià)值在于不僅有深厚的社會(huì)心理學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)背景，SCT還可以與其他理論結(jié)合，使得多種方式和途徑的健康促進(jìn)干預(yù)成為可能。并且，SCT仍然在演進(jìn)，SCT應(yīng)該會(huì)逐漸有更多的新應(yīng)用和新探討。尤其是對(duì)其中層理論特征的認(rèn)識(shí)，將更有利于促進(jìn)SCT在健康促進(jìn)應(yīng)用的轉(zhuǎn)化與實(shí)施模式及社會(huì)擴(kuò)散模式的發(fā)展。

回顧國內(nèi)基于SCT的健康促進(jìn)相關(guān)研究，還顯得有些保守。SCT構(gòu)件主要集中在自我效能、結(jié)果期望等有限的內(nèi)容[26-28]，應(yīng)用SCT理論制定綜合健康促進(jìn)策略的案例仍為極少數(shù)[29]，也存在只提及三元論而不明確如何應(yīng)用的研究[30]。本文從中層理論角度初步分析了SCT在健康促進(jìn)領(lǐng)域的應(yīng)用特點(diǎn)，建議更深刻地認(rèn)知SCT的價(jià)值并進(jìn)一步發(fā)展、推廣SCT的合理、有效的應(yīng)用。今后對(duì)SCT在健康促進(jìn)應(yīng)用的評(píng)價(jià)可具體到基于SCT的某一場(chǎng)所健康促進(jìn)項(xiàng)目或某一特定健康相關(guān)行為干預(yù)的系統(tǒng)性回顧，這會(huì)對(duì)SCT的應(yīng)用場(chǎng)景、應(yīng)用方式和方法、應(yīng)用工具和效果等方面做更精確的分析。

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Thoughts of Social Cognitive Theory for Its Application in Health Promotion Interventions

Social Cognitive Theory (SCT) is popular theory for health promotion. It is also an abstract, rich, complex structured theory. This article rethinks its feature of being middle range theory in health promotion interventions, and then utilizes Smith-Liehr evaluative framework to re-examine SCT’s substantive foundations, structural integrity and functional adequacy in the context. It concludes that SCT would achieve better performance with adequate constructs, clarified strategies and synthesized approaches in health promotion interventions as well as with endeavors to develop its translational and implement model, social diffusion model.

Social Cognitive Theory; Health promotion; Behavioural interventions; Theory evaluation; Middle range theory

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201805006

杜娟（1973—），女，副教授，主要從事健康促進(jìn)及研究工作，Du_Juan@outlook.com。

2018-09-20。