經尿道前列腺鈥激光剜除術與經尿道前列腺電切術在治療前列腺增生中的臨床療效對比

趙文超 ，李文琦 ，金鑫 ，曹遠飛 ，周鵬 ，牛天力 ，鄭明華

1.泰州市人民醫院泌尿外科，江蘇泰州 225300；2.泰州市人民醫院質量安全管理辦公室，江蘇泰州 225300

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性泌尿系統疾病中的一種常見病、多發病，其主要臨床表現為尿頻、進行性排尿困難，嚴重影響患者的生存質量，隨著醫療技術的不斷發展，中國人均壽命逐步延長，BPH的發病率也逐年升高，目前，治療前列腺增生最有效的方式仍為外科手術。同傳統開發手術相比，經尿道前列腺電切術(TURP)具有手術創傷小、術后恢復快等優點，為治療BPH的金標準[1]。但TURP術容易發生術中稀釋性低鈉血癥（TUR綜合征）、術后出血和穿孔等并發癥，對患者康復產生了一定的影響，在醫學技術的不斷發展下，經尿道前列腺鈥激光剜除術（HOLEP）等一批新的治療方法逐步用于治療 BPH。該次研究選取62例于2016年1月—2017年12月期間在該院確診為良性前列腺增生患者并分別行HOLEP術與TURP術手術治療，比較兩種手術方式之間的療效及安全性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在該院確診為良性前列腺增生并行手術治療患者62例，將以上患者采用隨機數字表發進行隨機分組，共分為兩組，其中HOLEP組31例，TURP組31 例。HOLEP 組年齡 50～95 歲，平均（67±4.25）歲；間歇性排尿困難病史 2～32 年，平均（6.7±1.21）年；合并有高血壓病25例、冠心病12例、慢性支氣管炎10例。TURP 組年齡 52～87 歲，平均（65±3.14）歲；間歇性排尿困難病史 1～28 年，平均（5.7±1.03）年；合并有高血壓病20例、冠心病14例、慢性支氣管炎8例。采用方差分析比較各組術前資料包括年齡、前列腺體積、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流(Qmax)和殘余尿(PVR)有無同質性，檢驗發現各組間均差異無統計學意義。見表1。（備注：該研究已被該院醫學倫理委員會批注，術前均與患者及家屬簽署手術知情同意書，手術均由該院高年資副主任及以上醫生操作。）

表1 各組間術前資料比較結果（±s）

表1 各組間術前資料比較結果（±s）

組別 年齡（歲）前列腺體積（m3）前列腺癥狀評分（I-PSS）生活質量評分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）HOLEP TURP F值P值67.6±3.8 68.1±4.2 0.275 0.843 67.6±3.8 68.1±4.2 0.275 0.843 25.3±4.9 24.6±5.1 0.167 0.919 4.2±1.2 4.1±1.3 0.788 0.503 7.5±2.7 8.0±2.5 0.217 0.885 68.4±12.3 67.5±12.8 0.052 0.984

1.2 手術方式

TURP組：麻醉成功后患者取截石位，設定電切功率為120 W，電凝功率為80 W，選用4%甘露醇作為沖洗液，置入德國Storz電切鏡，觀察前列腺增生情況及距雙側輸尿管開口位置，先切除增生的中葉前列腺組織再切除兩側葉組織，切除兩側葉時在精阜上緣環狀標記，從膀胱頸口12點方向切除增生組織達外科包膜，沿該水平上順時針切割左側葉，逆時針同法處理右側葉，最后切除精阜周圍組織，將前列腺創面止血后用Elick沖洗器將切除前列腺組織沖洗出，排尿試驗滿意后留置F20三腔導尿管，常規膀胱持續沖洗。收集前列腺組織予以家屬過目后送病理檢查。

HOLEP組：麻醉成功后患者取截石位，經道置入操作鏡及科鈥激光器械，設定鈥激光功率為80 W，沖洗液為生理鹽水，直視下觀察前列腺各葉增生情況及與雙側輸尿管開口的距離。在6點鐘方向由精阜上緣到膀胱頸口切開前列腺中葉，深達前列腺外科包膜，沿外科包膜層面由精阜上緣開始順時針方向推切前列腺左葉至膀胱頸口，同理逆時針方向推切前列腺右葉，在12點鐘方向匯合后切斷膀胱頸口處前列腺組織，將增生的前列腺腺體剜除后推入膀胱內，用粉碎機將前列腺組織粉碎后吸出，檢查前列腺創面無明顯活動性出血及膀胱內無殘留前列腺組織后留置F20三腔導尿管一根，術后常規行膀胱持續沖洗。收集前列腺組織予以家屬過目后送病理檢查。

1.3 觀察指標

通過比較手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間、術后并發癥發生率和術后住院天數評價兩種手術方式的安全性;通過比較術前與術后3個月國際前列腺癥狀評分(I-PSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)及殘余尿量(PVR)等評價4種手術方式的療效。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩種手術方式的安全性結果

HOLEP組在手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間、術后并發癥發生率和術后住院天數等方面均明顯優于TURP組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2；HOLEP組術后并發癥發生率方面均明顯低于TURP組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 3。

表2 兩組間手術安全性比較結果（±s）

表2 兩組間手術安全性比較結果（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后留置尿管時間（d）術后住院天數（d）HOLEP（n=31）TURP（n=31）t值P值52.3±8.5 68.3±10.5 6.594＜0.000 1 40.5±12.4 70.3±20.3 6.975＜0.000 1 3.5±1.2 5.6±1.5 6.087＜0.000 1 5.0±1.5 7.3±1.2 6.666＜0.000 1

表3 兩組間并發癥發生率的比較結果

2.2 兩種手術方式的療效結果

術后兩組在 I-PSS、QOL、Qmax、PRV 較術前均明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)；但術后兩組組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4、表5。

表4 兩組間術后資料比較結果（±s）

表4 兩組間術后資料比較結果（±s）

組別 前列腺癥狀評分（I-PSS）生活質量評分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）HOLEP（n=31）TURP（n=31）F值P值7.0±2.1 7.2±2.4 0.349 2 0.728 2 1.9±1.0 2.0±0.8 0.434 8 0.665 3 18.0±2.5 17.5±2.4 0.803 3 0.425 0 9.8±3.7 10.5±3.5 0.765 2 0.447 1

表5 各組間術前術后資料比較結果（±s）

表5 各組間術前術后資料比較結果（±s）

組別 術前 術后 t值 P值HOLEP組前列腺癥狀評分（I-PSS）生活質量評分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）TURP組前列腺癥狀評分（I-PSS）生活質量評分（QOL）最大尿流（Qmax）殘余尿（PVR）25.3±4.9 4.2±1.2 7.5±2.7 48.4±12.3 7.0±2.1 1.9±1.0 18.0±2.5 9.8±3.7 19.11 8.198 15.89 16.73＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1 24.6±5.1 4.1±1.3 8.0±2.5 47.5±12.8 7.2±2.4 2.0±0.8 17.5±2.4 10.5±3.5 17.19 7.660 15.26 15.52＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1

3 討論

BPH是泌尿外科的常見病、多發病之一，其臨床表現多為尿頻、進行性排尿困難等，嚴重者可出現尿潴留、腎盂積水、腎功能不全等癥狀，目前治療方法多種多樣[2]，對于輕、中度良性前列腺增生患者主要以藥物治療為主，定期門診隨訪。對于重度前列腺增生患者主要以手術切除治療為主。由于傳統開放手術具有手術風險大、術中出血多、術后恢復慢、術后并發癥多等缺點，已經逐步被微創手術所取代[3]。

該研究發現，HOLEP組術后并發癥發生率方面均明顯低于TURP組，差異有統計學意義(P＜0.05)。目前BPH的手術治療常采用TURP術式[4-5]，TURP手術的工作原理為：工作電極與回路電極是相互分開的，手術時需采用蒸餾水、甘露醇等做為沖洗液形成閉合回路。隨著手術時間的延長及電切創面的不斷增大，大量液體吸收進入血液，可導致患者體內水、電解質平衡紊亂，進而出現稀釋性低鈉血癥 （TUR綜合征）、血容量過多等癥狀，嚴重者可危及患者生命。

隨著醫療技術的不斷進步，前列腺切除技術不斷更新，產生了多種手術安全性更高、術后并發癥更少、療效更好的新技術，如 HOLEP術。HOLEP手術[6]主要通過鈥激光的爆破力量，震開、分離腺體與包膜間的連接，利用高頻脈沖能量在血管根部進行精確地“點對點”止血。與其他手術方式相比，具有良好的軟組織切割和止血效果，術中出血量很少，減少了手術時間及降低術中輸血可能[7]。HOLEP組術中出血量為（40.5±12.4）mL，較 TURP 低，與凌中立等[8]研究結果HOLEP 組術中出血量（98.8±18.5）mL 較 TURP 低，差異有統計學意義，基本一致。HOLEP手術組織穿透度淺，避免術中損傷尿道括約肌的風險，降低了術后尿失禁發生率[8]，術中采用生理鹽水沖洗，降低了TUR綜合征的發生率。研究結果顯示HOLEP組6.45%發生手術相關并發癥，較TURP組低22.58%，與張師紅[9]研究結果基本一致。HOLEP術中止血徹底，減少了術后持續膀胱沖洗時間，減少了患者術后住院天數，降低患者術后平均住院日及住院費用[9]；該次研究結果中HOLEP組患者平均住院日及住院費用均低于TURP組，與張師紅研究結果一致。

該研究結果還顯示，術后兩組在I-PSS、QOL、Qmax、PRV較術前均明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)；但術后兩組組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，與童臻等[10]研究結果一致。表明兩組在治療BPH術后療效方面顯著，均較術前有明顯改善，術后患者生存質量明顯提高，對改善患者預后均具有重要意義。由于HOLEP手術集高科技技術與解剖剜除的優點，其適應癥廣，安全性好，能夠徹底切除增生前列腺，不會出現電切綜合癥等并發癥，術中及術后出血風險小，術后膀胱沖洗、留置導尿和住院時間明顯縮短。與此同時，它的一些不足之處（如由于HOLEP切除的腺體組織更多，組織粉碎取出花費較多時間）也隨著近年來剜除和粉碎吸引技術的改良而得到一定程度的彌補。

綜上所述，HOLEP術與TURP術相比較，在療效相同的情況下HOLEP術安全性更高，尤其適用于高危前列腺增生患者。該研究認為HOLEP手術是治療前列腺增生最有前景的方法、值得發展和推廣的微創新技術，有望代替經典的電切手術成為治療BPH的新的金標準。