不同肌松程度對腦腫瘤切除術患者TES-MEP和血流動力學的影響

盧 煜，葉 霞

神經電生理監測是腦腫瘤切除術中減少神經損傷，提高手術質量的重要手段。術中監測指標包括運動誘發電位（MEP）及軀體感覺誘發電位（SEP），由于SEP只能反映上行感覺通路，不能反映下行運動傳導通路，具有局限性。而MEP可以直接反映運動傳導的功能狀況及完整性，已成為腦腫瘤切除術中主要的監測手段[1]。MEP包括經顱磁刺激（TMS）及經顱電刺激（TES），TES-MEP常用于腦腫瘤切除術的神經電生理監測。有研究表明，TES-MEP監測的準確性會受到術中肌松程度的影響[2]。但如果不使用肌松藥物，患者術中可能會出現意外體動等狀況，增加手術風險。目前臨床對于腦腫瘤切除手術選擇合適的肌松程度尚無定論，因此，本研究探討了不同肌松程度對腦腫瘤切除術中TES-MEP監測質量和血流動力學的影響，以期為臨床腦腫瘤切除術TES-MEP監測中選擇適宜的肌松程度提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年1月～2018年1月醫院收治的76例擇期行TES-MEP監測的腦腫瘤切除術患者，年齡 18～57（43.5±6.8）歲；男 39 例，女 37例；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；體質量 53～77（63.5±8.8）kg。所有患者均因腫瘤侵犯，出現壓迫運動功能且合并感覺功能障礙。排除腫瘤侵犯或壓迫腦語言區域、聽覺區域且出現相應功能障礙者；排除患有先天性神經功能障礙、心肝腎功能嚴重障礙者。根據入院先后順序，將76例患者分為3組，2015年1月～2016年1月為A組（26例），2016年2月～2017年1月為B組（25例），2017年2月～2018年1月為C組（25例），3組性別、年齡、體質量、ASA分級比較差異不顯著（P＞0.05）。本研究所有患者均知情同意，醫院倫理委員會批準。

1.2 TES-MEP監測 患者入室后，開放靜脈通路，常規監測心率、平均動脈壓、心電圖、氧分壓、二氧化碳分壓及腦電雙頻指數（BIS）。在麻醉誘導給予肌松藥前，采用Axon Ephoch多神經監測工作站行TES-MEP監測。將針形電刺激電極固定于頭皮的C3、C4前2 cm處，刺激左側皮質時，C3為陽極，C4為陰極；刺激右側皮質時，C3為陰極，C4為陽極。將皮下針電極以肌腱-肌肉方式置于上肢拇短肌表面，刺激頻率為1000 Hz，刺激強度為300 V，持續時間為75 μs，刺激脈沖數為6個/串。左、右兩邊每個位點經顱電刺激重復3次，刺激的間隔時間為60 s。取3個波形波幅均值行統計學分析，獲得的TESMEP波幅為本研究的基礎值。根據TES-MEP監測結果，選取無法誘導TES-MEP的部位切除腫瘤。術中維持BIS在40～55間。

1.3 麻醉方法 麻醉誘導前10 min，患者經靜脈輸注0.5 μg/kg的右美托咪定。麻醉誘導：3組均采用靜脈注射0.2 mg/kg順式阿曲庫銨，2 mg/kg丙泊酚，0.4 μg/kg舒芬太尼。行氣管插管、機械通氣，維持二氧化碳分壓35～40 mmHg。麻醉維持：靜脈泵注4～10 mg/(kg·h)丙 泊 酚 ，0.1 μg/(kg·h)瑞 芬 太 尼 ，0.3 μg/(kg·h)右美托咪定，順式阿曲庫 銨 0.05～0.10 mg/(kg·h)。關閉硬腦膜時，停止輸注順式阿曲庫銨，不使用肌松拮抗劑，使肌松自然恢復。

首次推注順阿曲庫銨后，連續監測TOFR1（4成串刺激的第1次刺激的肌顫搐反應值/正常狀態下的肌顫搐反應值×100%），以TOFR1表示3組的肌松程度，其中A組TOFR1為5%～10%，B組TOFR1為10%～15%，C組TOFR1為15%～20%。肌松程度監測：采用Organon TOF-Guard肌松監測儀，測定拇內收肌誘發肌顫搐反應的變化。將加速度探頭固定于拇指掌側，溫度探頭固定于大魚際肌表面皮膚。刺激電纜線與Bioflex電極相連，貼于一側腕部掌側尺神經的表面皮膚，對尺神經行TOF監測拇內收肌肌顫搐反應。根據肌松監測結果，控制肌松藥輸注速率，維持TOFR1在各組設定范圍內。

1.4 觀察指標 （1）在入室時（T0）、插管時（T1）、監測TOFR1 30 min時 （T2），測定患者的平均血壓（MAP）、心率（HR）、腦電雙頻指數（BIS）值；（2）在 T2時，記錄患者TES-MEP波幅（TES-MEP波形的峰-谷電壓差值，與基準值相比，波幅降低程度越大，表明TES-MEP受肌松影響越大）；（3）由麻醉醫師主觀評定氣管插管時咽喉部肌肉肌松效果，分為3級，優：很松弛；良：較松弛；差：緊張。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計數資料以例或百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，各組間比較行方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表13 組不同時間點的MAP、HR、BIS值比較

2.1 不同時間點MAP、HR、BIS值比較 3組不同時間點的BIS值比較差異不顯著（P＞0.05）；A、B組在T1點的MAP、HR值均明顯低于C組 （P＜0.05），而A、B組間比較無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組TES-MEP波幅 3組TES-MEP波幅基礎值比較無顯著差異（P＞0.05）；在T2時點，3組波幅均顯著下降（P＜0.05），其中A組顯著低于B、C組（P＜ 0.05），而 B、C 組無顯著差異（P＞ 0.05）。 見表 2。

表2 -MEP波幅比較3組TES

2.3 3組肌松效果比較 A、B兩組肌松效果優良率顯著高于C組（P＜0.05），而A、B組間比較無顯著差異（P＞ 0.05，表 3）。

表33 組肌松效果比較(例)

3 討論

腦腫瘤切除術中，顱神經損傷會對患者術后轉歸造成影響，術中MEP監測有利于辨認、定位顱神經，明確顱神經與腫瘤關系，有利于切除腫瘤，避免損傷神經。MEP是用電或磁對大腦皮層產生刺激，使錐體細胞軸突產生去極化的動作電位，在骨骼肌、錐體束上記錄神經系統神經電生理學的方法[3]。其中，TES-MEP在脊髓腫瘤、腦運動區腫瘤術中應用最為常見，可用于術中監護及預后判斷，并在保護患者運動功能情況下，在無反應部位最大限度地切除病灶。不同肌松程度會影響TES-MEP監測結果，但維持一定的肌松程度是腦腫瘤切除術中降低手術難度和體動風險的必要措施[4]，因此，本研究探討了不同肌松程度對神經外科腦腫瘤切除術中TES-MEP監測質量和血流動力學的影響。

研究結果顯示，3組不同時間點的BIS值差異不顯著（P＞0.05，表1），表明不同肌松程度對患者鎮靜程度無顯著影響；A、B組在T1點的 MAP、HR值均明顯低于C組（P＜0.05），A、B組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明TOFR1為5%～15%時，可維持腦腫瘤切除術中血流動力學穩定。黃月球等[5]研究表明，肌松藥順式阿曲庫銨對患者心率、血壓等血流動力學無明顯影響，而肌松程度較差時，會造成患者術中心率、血壓的波動。本研究C組TOFR1為15%～20%，其肌松程度較差，插管時的應激反應引起患者的心率及血壓波動較大。

有研究表明，肌松藥對TES-MEP波幅呈劑量依賴性抑制[6]。本研究結果顯示，不同肌松程度下，3組T2時點TES-MEP波幅與基礎值比較均顯著下降（P＜0.05），但B、C組波幅均顯著高于 A 組（P＜ 0.05），表明TOFR1為10%～20%時的肌松程度對TES-MEP監測質量的影響較小。而TOFR1為5%～10%時，肌松藥會阻滯神經肌肉接頭，使能夠對神經興奮產生反應的肌細胞數量減少，導致TES-MEP波幅下降。對3組肌松效果的主觀評定結果顯示，A、B組肌松效果均顯著優于C組（P＜0.05），而A、B組肌松效果比較無顯著差異（P＞0.05）。表明TOFR1為5%～15%時，可以達到較好的肌松效果，而TOFR1為15%～20%時的肌松效果較差。

綜上所述，腦腫瘤切除手術中維持TOFR1為10%～15%時，可減小肌松藥物對TES-MEP監測的影響，并且能夠達到手術要求的肌松效果，維持血流動力學穩定。