高甘油三酯血癥性急性胰腺炎炎性指標特征及影響因素分析

劉序友 朱永建 葉國榮 舒建昌

急性胰腺炎（AP）是消化內科常見的疾病，膽道結石及酒精是其常見病因[1]。近年來由于生活水平提高，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（HLAP）逐漸增多[2]。本文對47例HLAP和71例膽源性胰腺炎（ABP）患者臨床資料進行回顧性對照研究，分析與總結HLAP臨床特點及相關高危因素，以期提高臨床醫師對該病認知及診療水平，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2014年1月至2017年12月期間在廣州市紅十字會醫院收治的AP患者，按納入標準及排除標準最終納入118例為研究對象，男79例、女39例，男女比例為2.1∶1，其中HLAP 47例，ABP 71例，年齡（37.5±8.9）歲。

納入標準：AP診斷標準按照2013年《中國急性胰腺炎診治指南》執行[3]。HLAP：胰腺炎診斷明確，且甘油三酯≥11.3 mmol/L，或甘油三酯5.65～11.3 mmol/L伴乳糜血，并排除其他AP病因者。ABP：AP診斷明確，經影像學檢查發現有肝內外膽管結石，和（或）合并膽囊炎膽囊結石（包括膽道微結石），肝功能提示存在阻塞性黃疸者[4]。

排除標準：①有慢性心、肺、糖尿病、肝、腎疾病、血液系統疾病、外傷或妊娠患者；②長期服用利尿劑、β2受體阻滯劑、雌激素、糖皮質激素等藥物；③有胰腺癌病史或者胰腺炎術后患者。

二、研究方法

詳細記錄患者住院期間一般臨床資料：年齡、性別、民族、BMI、入院24 h內外周血白細胞總數（PBLC）、中性粒細胞百分比、TNF?α、IL?8、血、尿淀粉酶、血脂肪酶、總膽固醇、甘油三酯、血糖、HDL、LDL、CRP、IL?6、降鈣素原等生化檢測指標及住院天數，分析比較2組資料。以出院為治療終點，比較2組患者住院期間并發癥（包括腹腔感染、肺部感染、胰腺假性囊腫/膿腫、急性腎損傷、ARDS），隨訪6個月觀察AP的復發率。所有AP患者均按2013指南規范治療。評估患者病情嚴重程度采用Ranson評分及APACHEⅡ評分系統。

三、統計學處理

結 果

一、HLAP組與ABP組患者一般資料比較

HLAP組男性患者比例、BMI較ABP組高，且發病年齡低于ABP組，差異均有統計學意義（P均＜0.05），但2組住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 HLAP組與ABP組一般資料比較

表2 HLAP組和ABP組的血脂、淀粉酶水平比較（s）

表2 HLAP組和ABP組的血脂、淀粉酶水平比較（s）

指 標血淀粉酶（U/L）尿淀粉酶（U/L）血脂肪酶（U/L）甘油三酯（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）血糖（mmol/L）ABP組（n=71）913.21±808.41 1 606.52±123.62 57.07±45.85 5.89±0.86 6.32±1.01 0.92±0.31 3.18±0.22 7.54±2.31 HLAP組（n=47）881.23±657.62 1 565.85±115.43 70.25±37.48 11.63±4.36 6.86±1.58 1.07±0.62 3.24±0.12 7.02±3.26 t值0.226 1.796 1.640 10.800 2.266 1.739 1.708 1.014 P值0.822 0.076 0.105＜0.001 0.032 0.083 0.091 0.316

二、HLAP組與ABP組的血脂、淀粉酶水平比較

HLAP組總膽固醇及甘油三酯均高于ABP組，2組比較差異均有統計學意義（P均＜0.05），但2組血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、HDL、LDL、血糖比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表2。

三、HLAP組和ABP組各炎性因子的比較

HLAP組與ABP組相比，白細胞、中性粒細胞百分比、TNF?α、IL?8差異均無統計學意義（P均＞0.05），但CRP、降鈣素原、IL?6水平2組比較差異均有統計學意義（P均＜0.05），見表3。

四、HLAP組輕重患者之間炎性因子的比較

HLAP組輕中度患者與重度患者的甘油三酯、IL?8比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），但CRP、TNF?α、降鈣素原、IL?6比較差異均有統計學意義（P均＜0.05），見表4。

表3 HLAP組和ABP組各炎性因子的比較（s）

表3 HLAP組和ABP組各炎性因子的比較（s）

組 別ABP組HLAP組t值P值例數71 47白細胞（×109/L）11.81±1.70 11.27±1.13 1.914 0.062中性粒細胞百分比（%）88.15±7.12 85.37±8.20 1.821 0.068 CRP（mg/L）81.22±5.53 78.41±6.20 2.574 0.011 TNF?α（mg/mL）1.41±0.11 1.36±0.26 1.440 0.073降鈣素原（ng/L）1.98±0.54 1.72±0.21 3.144＜0.001 IL?6（pg/L）145.64±17.64 138.33±14.31 2.370 0.020 IL?8（pg/L）107.51±10.11 103.90±14.82 1.574 0.122

表4 HLAP組輕中度及重度患者炎性因子比較（s）

表4 HLAP組輕中度及重度患者炎性因子比較（s）

組 別輕中度組重度組t值P值例數38 9 CRP（mg/L）78.89±7.61 137.21±11.62 18.590＜0.001 TNF?α（mg/mL）1.65±0.13 1.78±0.18 2.501 0.021降鈣素原（ng/L）0.77±0.21 1.43±0.54 5.998＜0.001 IL?6（pg/L）97.58±17.82 111.05±13.17 2.127 0.043 IL?8（pg/L）99.61±14.83 107.52±10.12 1.512 0.140甘油三脂（mmol/L）13.21±5.82 16.93±4.51 1.789 0.083

表5 HLAP組、ABP組臨床分級、臨床評分及復發率比較

表6 HLAP組與ABP組并發癥發生率的比較 例（%）

五、HLAP組與ABP組輕重患者嚴重程度的比較

根據CT報告對HLAP組與ABP組進行臨床分級，在2組患者當中Ranson評分及APACHEⅡ評分差異均無統計學意義（P均＞0.05），隨訪6個月HLAP組復發率高于ABP組（χ2=4.58，P＜0.05），見表5。

六、HLAP組與ABP組并發癥發生率的比較

HLAP組腹腔感染和肺部感染發生率較ABP組均低，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。2組胰腺假性囊腫/膿腫、急性腎損傷、ARDS發生率比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表6。

七、影響HLAP病情嚴重性的多因素分析

將入院后HLAP患者的BMI、PBLC、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、總膽固醇、甘油三酯、血糖、CRP、IL?6、降鈣素原等進行多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示BMI、CRP、IL?6、降鈣素原是HLAP的影響因素（P均＜0.05），見表7。

表7 HLAP影響因素非條件Logistic回歸分析

討 論

AP常見的病因主要包括膽道結石、酒精、胰管梗阻、手術與創傷、妊娠、肥胖、高脂飲食、藥物及特發性等，我國以膽源性和酒精性為主[5]。隨著當今攝入高脂肪、高蛋白、高糖等“三高飲食”過多，且快節奏、少運動生活方式，高脂血癥（尤其是高甘油三酯）漸成為AP第三大病因[6]。現已證實當甘油三酯＞11.1 mmol/L時，循環中將出現乳糜微粒，毛細血管床流速減慢，導致血液粘滯度增高，使胰腺缺血、腺泡結構紊亂，富含甘油三酯的成分暴露于脂肪酶中，脂肪酶水解甘油三酯轉變為非酯化促炎因子游離脂肪酸，進一步損害胰腺腺泡細胞和微血管結構，最終胰腺水腫、出血和胰酶升高誘發胰腺炎發生[7]。

本研究結果顯示，HLAP組發病年齡明顯低于ABP組，這可能與青壯年男性工作生活壓力大、飲食不規律、缺乏鍛煉、攝入酒精較多等導致體質量增加、血脂水平升高有關。HLAP組患者BMI較ABP組高，差異有統計學意義，但2組住院時間比較差異無統計學意義，現有研究證實與機體代謝功能紊亂密切聯系的非酒精性脂肪肝與BMI呈顯著正相關，故高游離脂肪酸與高甘油三酯是誘發AP的危險因素之一。當AP發生時，大多數患者血尿淀粉酶均表現為明顯升高，但本研究中HLAP組及ABP組患者血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、HDL、LDL、血糖的水平無顯著性差異，說明導致胰腺炎的病因不同，但有類似病理生理機制，血尿淀粉酶水平與病因及病情輕重程度無相關性[8]。目前關于甘油三酯水平與AP病情嚴重程度兩者相關性仍有爭議，尚需大量臨床及實驗深入研究，總體趨勢認為血清甘油三酯升高可誘發AP發生，且HLAP復發率與甘油三酯升高程度呈正相關，但血清甘油三酯升高程度與AP并發癥發生、嚴重程度及預后評估無直接聯系，說明通過改變生活方式、減少脂肪和碳水化合物攝入、控制飲酒及以降脂藥物規范治療，將甘油三酯水平控制在500 mg/ml下可有效降低HLAP復發[9]。

炎性因子是引起胰腺炎發生全身炎癥反應的強效遞質，炎性細胞因子網絡貫穿于AP整個發病過程中[10]。本研究結果顯示2組患者白細胞、中性粒細胞百分比、TNF?α、IL?8差異無統計學意義，但CRP、降鈣素原、IL?6有統計學意義。現有研究發現發病1周內CRP、IL?6、降鈣素原在敏感度及特異度上HLAP與ABP差異均有顯著性，且HLAP組輕中度及重度患者也顯現類似結果，并以CRP、降鈣素原更為明顯，其機制可能是由于IL?6是急性時相蛋白合成的調節因子，而CRP是急性時相蛋白的重要成分之一，在肝細胞內合成CRP約需48 h，故IL?6濃度常與CRP呈正相關[11]。在2組臨床分級、臨床評分及復發率的統計中，本研究結果顯示HLAP組與ABP組在臨床分級及評分系統差異并不顯著，但HLAP組的復發率顯著高于ABP組，提示臨床工作中應加強對HLAP患者的健康宣教，囑其定期監測血脂、控制飲食、限制脂肪攝入，以防胰腺炎復發[12]。

有研究者認為HLAP較ABP有更易并發局部或者全身并發癥趨向[13]。在本研究納入病例發生并發癥中，以肺部感染、腹腔積液最為多見。而胰腺假性囊腫、急性腎損傷、ARDS相對較少，且較多存在于中、重度AP患者。這可能與高濃度游離脂肪酸造成周圍毛細血管內皮細胞損傷及炎癥級聯反應導致形成微血栓，使胰腺微血管缺血、壞死，從而進一步使各種致炎因子大量釋放，破壞血管基底膜，增加血管通透性，組織水腫，誘發細菌移位，胰周及組織器官大量外滲，造成肺、腹部水腫、炎癥發生[14]。但本研究中HLAP組合并腹腔積液/感染、肺部感染較ABP組明顯下降，尚需納入大量樣本進一步驗證，治療中也應該采取早期預防措施延緩并發癥的發生。

為排除偶然因素與混雜因素影響，本研究接著對HLAP患者進行多因素Logistic回歸分析以發現HLAP影響因素，結果表明BMI、甘油三酯、IL?6、降鈣素原、CRP升高是HLAP最重要的影響因素，提示隨著HLAP病情進展，應提高警惕相關因素并及時采取干預措施對減少危重癥、降低復發率。

綜上所述，HLAP是由多個因素相互獨立又相互滲透共同作用造成的，隨著其發病率升高，應引起臨床醫師高度重視[15]。改變飲食結構，積極控制血清甘油三酯水平，對于早期診治尤為重要，可減少并發癥發生、緩解病情、改善預后。