神經內鏡輔助下顯微血管減壓術的臨床研究

向 暉，冷景興，劉如恩

(江西省人民醫院神經外科，南昌 330006)

隨著血管壓迫被廣泛認識為顱神經疾病[單側特發性面肌痙攣(HFS)、原發性三叉神經痛(PTN)、原發性舌咽神經痛(GN)等]的主要病因，顯微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)已成為治療顱神經疾病的首選方法。50多年來MVD取得了長足的進步。光學系統的完善和手術器械的改進使得顱神經疾病的治愈率逐步提高，并發癥發生率大大下降。臨床手術中如何尋找及充分暴露責任血管，并進行相應有效的MVD更是保證療效的關鍵。近年來神經內鏡技術不斷發展，BROGGI等[1]對141例三叉神經痛(TN)手術患者進行總結，認為神經內鏡是一種有用的MVD輔助方式。作者將本院260例顱神經疾病患者根據手術方式不同分為內鏡組與顯微鏡組，評估其手術療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年9月本院行MVD治療的顱神經疾病患者260例，入選標準：單側特發性HFS、PTN、原發性GN。排除標準：繼發性HFS、面癱后HFS、繼發性TN(STN)；不典型TN；既往接受過外科治療的TN，包括射頻消融、甘油灌注、球囊壓迫、神經撕脫、神經阻滯、伽馬刀；已有面部感覺減退的TN；繼發性GN。根據手術方式不同分為內鏡組和顯微鏡組，內鏡組(n=138)：男64例，女74例；年齡32～78歲，平均57.60歲；病程3個月至30年，平均3.67年；左側75例，右側63例；單側特發性HFS 53例，PTN 83例，原發性GN 2例。顯微鏡組(n=122)：男60例，女62例；年齡30～90歲，平均62.40歲；病程6個月至22年，平均4.08年；左側61例，右側61例；單側特發性HFS 51例，PTN 70例，原發性GN 1例。兩組患者入院前均經過藥物、針灸等治療3個月以上無明顯效果。術前均行頭部MRI掃描，橋小腦角區未見明顯腫瘤。

1.2方法

1.2.1手術方法 患者取健側臥位，均在全身麻醉下采用乙狀竇后入路切口，以乳突根部為中心，行乳突后長約5 cm直切口，乙狀竇后開圓形骨窗直徑約2 cm，骨窗上緣暴露橫竇和乙狀竇邊緣，十字切開硬腦膜。顯微鏡組：在顯微鏡下充分打開橋小腦角(CPA)池及蛛網膜下腔，逐步釋放腦脊液待腦組織回縮后，探查手術區，發現責任血管并小心分離，再于責任血管與神經或腦干區(REZ)之間墊入滌綸隔離片(Teflon)，后逐層關顱。CPA內鏡組：在切開硬膜后用神經內鏡沿小腦表面進入CPA區，開始進入時應選擇0°鏡，如遇到REZ區顯露不充分時可以選用30°鏡觀察，發現責任血管并小心分離，再于責任血管與神經或REZ之間墊入Teflon，撤出神經內鏡，移入顯微鏡觀察，并對比術野顯露的效果，后逐層關顱。

1.2.2評價指標 記錄兩組患者術后癥狀立即消失、術后1年癥狀消失、聽力下降、面部感覺減退、共濟失調、面癱、顱內感染、顱內出血、腦脊液漏、口周皰疹、死亡等，參照文獻[2]對兩組患者療效進行評估。

1.3統計學處理 采用SAS9.4軟件進行統計學分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；部分單元格計數太小(如聽力下降、共濟失調等)的采用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效及并發癥比較 兩組患者均未出現顱內感染、死亡、面癱、腦內出血。兩組患者臨床效果及并發癥比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效及并發癥比較[n(%)]

2.2典型病例 患者，女，70歲，左側面部疼痛4年，呈閃電樣，疼痛部位由鼻翼、上唇向面頰部放射，洗臉、刷牙、咀嚼均可誘發。在神經內鏡下手術治療效果滿意。手術治療過程，見圖1。

A：內鏡下松解蛛網膜；B：內鏡下探查見小腦前下動脈(紅色箭頭所示)壓迫REZ區；C：內鏡下減壓；D：內鏡下減壓完成

3 討 論

在顱神經疾病的諸多治療方法中，MVD能達到最高的治愈率和最長時間的緩解率[3]。還有學者認為CPA區解剖結構復雜，在神經根出腦干2～3 mm處容易形成死角，神經根區域有時由于小腦遮擋，顯露困難或不充分，造成責任血管遺漏，手術中需要反復牽拉小腦，導致腦、顱神經及血管損傷，致術中或術后并發癥發生。部分手術失敗和復發被認為與該區域責任血管遺漏或手術過程減壓不充分有關[4-5]。有文獻報道提示神經內鏡能多角度觀察手術區域，彌補手術顯微鏡不足，甚至優于手術顯微鏡[6]。一些文獻報道了神經內鏡下發現了顯微鏡下遺漏的責任血管[1,7-8]。近年來有研究認為在顱神經疾病的MVD治療中神經內鏡下的療效明顯優于顯微鏡下，并發癥明顯低于顯微鏡下[9-10]，也有研究者認為神經內鏡在該領域應該是發展趨勢[11-12]。

本研究中兩組患者的臨床效果和并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關。作者認為內鏡下MVD有以下優點：(1)增加照明區域，增大顯露范圍(圖1、2);(2)減輕對小腦及腦神經(主要是面聽神經)的牽拉;(3)成角內鏡可消除CPA區間隙內(主要是內聽道嵴造成的顯微外科)的解剖死角;(4)有利于分離粘連增厚的蛛網膜，減少對微血管的損傷;(5)有利于辨認責任血管與神經及REZ的關系;(6)有利于術中評判墊入Teflon棉后的減壓效果。但同時應該認識到：神經內鏡只是提供了一個更好的視野及視角，并不能改變CPA區的解剖結構。在手術中，即使內鏡下可以看到責任血管，如果血管位于手術器械不容易到達的區域，仍然需要通過牽拉小腦及神經結構來達到分離減壓的目的，因此，顯微外科操作技術是提高手術療效和減少并發癥的關鍵，一個有經驗的顯微神經外科醫生，在顯微鏡下可以準確判斷責任血管的位置。神經內鏡技術同樣存在著不利因素：(1)內鏡下為二維視野，深度判別覺較差;(2)需要手眼協調配合。而且內鏡操作需兩人三手同時操作，在CPA區狹小的空間內3個器械同時操作，對術者和助手的配合提出了更高的要求[13]。有研究說明手術時間的延長是并發癥發生的常見原因[14]，也有學者提出把顯微鏡和內鏡結合，以避免遺漏責任血管，減少牽拉，減少并發癥[15]。在研究中，內鏡組手術時間長于顯微鏡組，原因是早期內鏡下操作不太熟練，當手術操作熟練之后，兩組手術時間無明顯差異。

本研究結果表明，內鏡組和顯微鏡組患者術后疼痛緩解率及顱內感染、口周皰疹比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。顯微鏡組聽力下降、面部淺感覺減退及共濟失調比例約高于內鏡組(P>0.05)，其原因應與內鏡組對小腦及神經牽拉較輕有關。術中對小腦的牽拉顯微鏡組強于內鏡組，但并不能因此得出顯微鏡需要較大程度牽拉小腦的確定性的結論，因為術中對手術區暴露的難易程度同時受到后顱窩發育情況、腦干周圍池大小、小腦半球萎縮程度、巖靜脈位置等因素的影響。神經內鏡下雖然能夠在不嚴重牽拉小腦的情況下取得良好視角，但看到并非能做到，手術器械要達到操作區域仍需要對小腦進行牽拉，在有些情況下甚至無法完成血管神經減壓。

綜上所述，本研究認為神經內鏡在MVD中的地位相對于顯微鏡并非有絕對優勢。在經過良好訓練的神經外科醫生，通過顯微鏡與神經內鏡，可達到相似的手術效果。在減少手術并發癥方面，神經內鏡在某些方面優于顯微鏡，但對術者與助手的配合有較高的要求。單純神經內鏡MVD不能獲得更高的手術治愈率，但能減少對腦組織的牽拉，從而減少部分手術并發癥。