微創手術與開放椎板切除術治療LSS療效與安全性的Meta分析

李江華，陳 磊，戴 毅，曹成彰，蔣 雯，史晨輝

(石河子大學醫學院第一附屬醫院骨科中心，新疆石河子 832000)

隨著老齡人群數量的快速增長，腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)導致患者出現的間接性跛行、腰腿痛及行走困難成為老年患者的常見癥狀。近年來，因LSS而行手術干預的患者越來越多[1]。椎板切除術是傳統的開放減壓手術，通過牽拉剝離棘突周圍的椎旁肌群暴露椎板進行切除。目前，已有關于脊柱開放手術對脊柱周圍組織的影響相關的研究[2-3]。由于開放手術中長時間的牽拉，可能會使多裂肌萎縮并且影響組織的動脈血供，使得后支持韌帶的生物力學改變，進而導致患者術后發生慢性背部疼痛[4]。開放手術也易損傷脊神經后肢，為了減小對手術切口周圍神經組織的損害，顯微內窺鏡技術越來越多的應用于臨床。FOLEY等[5]于1997年第1次介紹微創下椎板切除術在LSS中的應用，微創手術可減輕疼痛、減少出血量和住院時間[6]。其中，單側棘突劈開、雙側椎管減壓術(unilateral laminectomy for bilateral decompression,ULBD)為主要的微創手術方式[7]。盡管微創術式在臨床中越來越多的被應用，但相關報道的結論尚不統一。本文旨在采用系統評價方法對比微創手術與開放椎板切除術治療LSS的療效與安全性，以為臨床實踐提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索The Cochrane Library (2017年第8期)，PubMed、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)和萬方數據庫，檢索時間均為建庫至2017年8月。手工檢索已發表的主題相關的文獻，同時追溯相關文獻的參考文獻。中文主題詞：腰椎間狹窄癥、顯微手術、椎板切除術、椎間孔鏡；英文檢索詞：lumbar stenosis、minimally invasive、unilateral laminectomy、microsurgical、microendoscopic。

1.2方法

1.2.1納入與排除標準 (1)研究設計：隨機對照試驗(RCT)和隊列研究(cohort studies)，文種不限。(2)研究對象：臨床確診為LSS且需要手術治療，初診未接受任何手術干預的患者；性別、年齡、種族、國籍不限。(3)干預措施：試驗組采用ULBD，根據手術通道的不同分為顯微鏡通道(microscope)和椎間孔鏡(tubular system)通道；對照組采用傳統腰椎椎板切除術。(4)結局指標：①手術療效指標，手術有效率、術后VAS評分；②手術安全性指標，手術時間、住院時間、硬脊膜受損率、術中失血量、再次手術率、手術并發癥。(5)排除標準： ①每組人數少于10例；②納入的人群中有脊柱畸形、脊柱腫瘤的患者；③個案報道、綜述、會議摘要；④重復發表的研究。

1.2.2文獻篩選、資料提取與質量評價 由兩位系統評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取數據，然后進行交叉對比，如遇分歧聯系第三者協商處理。提取的資料：(1)納入文獻的一般資料，作者、文獻發表時間、研究國家；(2)研究特征，納入研究設計類型、患者基線信息、干預措施；(3)結局指標，患者滿意度、VAS評分、手術時間、手術并發癥等。對于納入文獻的質量評價，RCT采用Jadad量表[8]，從隨機方案及其隱藏、盲法、病例的退出與失訪3方面進行評價，采用5分滿分計分法，≥3分認為文獻質量較高；隊列研究采用NOS量表[9]進行評價，共8個條目，9個給分點，≥6分認為納入文獻質量較高。

1.3統計學處理 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行統計分析。計數資料采用比值比(OR)及其95%CI，計量資料采用均數差(MD)及其95%CI為效應量進行統計分析。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，若各研究間同質性好(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型(FEM)進行Meta分析；若各研究間存在統計學異質性(P≤0.1，I2≥50%)，則采用隨機效應模型(REM)進行Meta分析；對無法進行Meta分析的結局指標，采用描述性分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果與納入研究的基本特征 初檢出相關文獻1 523篇，經過逐層篩選后，最終納入5個RCT[3,10-13]，11個回顧性隊列研究[6,14-23]，共1 561例患者。文獻篩選流程圖見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻方法學質量評價 16個納入研究的基線均具有可比性。所有納入的RCT均提及“隨機”，其中3個研究[11-13]未明確具體隨機方法。所有的隊列研究質量均較高，具體分值見表1。

2.3Meta結果 9個研究[3,10,13-18,21]報道了患者滿意度。FEM Meta分析結果顯示，微創手術組患者滿意度優于傳統開放手術組(OR=1.76，95%CI：1.15～2.68，P<0.05)。8個研究[3,10-13,15,22-23]報道了術后VAS評分。REM Meta分析結果顯示，微創手術組術后VAS評分明顯低于傳統開放手術組(MD=-2.11,95%CI：-2.62～-1.60，P<0.05)。9個研究[3,6,10,12,14,16-17,19,21]報道了硬脊膜受損的情況。FEM Meta分析結果顯示，兩組硬脊膜受損發生率差異無統計學意義(OR=0.70，95%CI：0.41～1.22，P=0.21)。8個研究[3,10-11,14-17,20]報道了再次手術的情況。FEM Meta分析結果顯示，微創手術組再次手術率明顯高于傳統開放手術組(OR=0.32,95%CI：0.14～0.75，P<0.05)。Meta分析結果見圖2～5。

表1 納入研究的基本特征

圖2 兩組患者滿意度比較的Meta分析

圖3 兩組患者術后VAS評分比較的Meta分析

圖5 兩組再次手術率比較的Meta分析

2.4兩種術式手術時間及住院時間等比較 Meta分析結果顯示，微創手術組患者的住院時間更少，術中的出血量也更少，但微創手術組所需的手術時間比開放手術組長(P<0.05);兩種術式的手術切口感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩種術式手術時間及住院時間等比較

2.5發表偏倚 基于滿意度指標進行漏斗圖分析，結果顯示漏斗圖對稱性較好(圖6)，提示研究結果受發表偏倚影響的可能性較小。

圖6 兩組滿意度比較的漏斗圖

3 討 論

LSS的微創治療越來越多的應用于臨床，然而其在臨床中的療效和安全性缺乏相關的循證醫學證據來指導臨床實踐。本研究通過系統評價的方法發現，與傳統開放手術對比，ULBD有著更高的患者滿意度和更低的VAS評分，同時有著更短的住院時間和更少的術中失血量，但開放手術再次手術率低、手術時間短；兩組硬脊膜受損率和切口感染發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

對于LSS，傳統的椎板切除術被認為是一種安全有效的干預措施，總體的成功率為62%～70%，其中脊柱不穩定是手術失敗的一個重要原因[2]。CELIK等[24]一篇隨訪長達5年的研究表明，相對于微創手術，傳統的椎板切除術有著更高的手術并發癥發生率且更易造成術后椎體不穩定。對于開放手術，不利因素包括脊柱肌肉萎縮、神經損傷和周圍小血管損傷。長期牽拉雙側多裂肌導致肌肉萎縮已被CT和肌電圖檢測下的肌肉耐力試驗所證實[25]。多裂肌同時也受后內側支神經的支配，長期牽拉可使該肌肉去神經支配。再者，傳統的開放手術需要解剖棘上和棘突間韌帶，這些韌帶為脊柱的穩定提供支持，術中損傷這些韌帶可能會導致脊柱屈曲不穩定。這些術中的損傷都會導致背部的慢性疼痛及進一步加重多節段腰椎管狹窄老年患者的癥狀。為了減少傳統開放手術的損傷，FOLEY等[5]將內窺鏡下椎間盤切除術的技術應用于LSS的治療。這種顯微手術應用管狀牽開器、伸縮系統和內窺鏡這一套可視化裝置來最大化的保護肌肉及相關的軟組織。這種手術方式的改變使得小切口手術成為可能。手術顯微鏡這種特殊的設計能使椎管、黃韌帶和神經根等關節關鍵結構充分暴露。ULBD的應用使得手術對患者的損傷最小化，術后的VAS評分明顯低于開放手術組。較小的切除椎間關節可減少患者術后脊柱不穩定和脊柱后凸的概率。這些優勢使得患者的住院時間縮短、術中失血量減少同時也提高了患者的滿意度，本文Meta分析的結果中已證實。

然而ULBD也存在不足之處：(1)微創手術視野暴露相對局限，可能是硬脊膜受損率較傳統開放手術發生率高的主要因素，尤其在高速鉆頭對硬脊膜的損害。但本研究表明，兩種方式在硬脊膜受損方面差異無統計學意義(P>0.05)。(2)微創手術操作空間有限，對術者有著更高的要求，手術失敗的風險較大，同時也需要更長的手術操作時間，年齡較大的患者可能無法耐受長時間的手術。本研究表明微創手術的再次手術率明顯高于傳統開放手術(P<0.05)，對于高齡患者，再次手術患者難以接受且手術難度更大。在手術切口感染率方面，兩種手術方式差異無統計學意義(P>0.05)。本研究使用Meta分析的方法，系統評價微創手術和開放手術治療LSS的療效和安全性，以為臨床此類患者的手術干預提供循證醫學依據。

綜上所述，對于LSS的患者，微創手術在患者滿意度、術后VAS評分、住院時間和術中失血量方面有明顯的優勢，但傳統開放手術具有再次手術率低、手術時間短的優點。因此，該結論尚需更多高質量的文獻加以論證。