喉罩與氣管插管在燒傷患者全身麻醉氣道管理的Meta分析

歐英余，張 薏

(1.成都市婦女兒童中心醫院麻醉科 610091；2.成都市曼麗美婦產醫院麻醉科 610091)

燒傷手術多為頜面部、頸胸部、腹部、四肢等部位的切痂植皮、瘢痕松解、皮膚擴張手術，取皮和植皮面積較大，常需要在全身麻醉(簡稱全麻)下行手術，而燒傷患者由于頭頸部燒傷急性期水腫或者后期瘢痕的攣縮容易導致氣管插管(endotracheal tube,ETT)困難，甚至插管失敗[1]。喉罩(laryngeal mask airway,LMA)通氣道是根據人體咽喉部解剖結構設計，安置于咽喉腔，行控制通氣的人工通氣道，操作較簡單，因其不經過聲門，可以避免對咽喉部、氣道的刺激。但由于其密封性不如ETT強，存在胃內容物反流誤吸的可能，且LMA通氣不能耐受氣道高壓，在一定程度上限制了其臨床應用。本研究檢索了PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫(CNKI)等數據庫從建庫到2017年5月的相關文獻資料，并進行了Meta分析，全面評價ETT和LMA兩種通氣方式，以期為臨床麻醉的應用提供科學的循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)和萬方數據庫。中文數據庫檢索詞以氣管插管、喉罩、燒傷為關鍵詞；英文數據庫檢索詞以Laryngeal mask airway、Endotracheal tube、Tracheal intubation、Burn為關鍵詞。查找時間從建庫以來至2017年5月國內外所有發表的關于LMA和ETT應用于燒傷患者全麻氣道管理的相關隨機對照組試驗(RCT)。

1.2方法

1.2.1文獻納入和排除標準 (1)研究對象：國內外公開發表的關于LMA和ETT在燒傷患者全麻手術圍術期氣道管理的RCT。(2)納入標準：對ETT或者LMA的使用進行了隨機分組；詳細記錄了術中血流動力學變化、術后不良反應情況。(3)排除標準：個案報道、回顧性研究、Meta分析研究；非隨機對照組、數據描述不清楚、不完善；血流動力學指標觀察不一致；內容重復刊登的研究。(4)結局指標：首次插管成功率；血流動力學參數包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；拔管反應和術后不良反應，包括喉痙攣、聲音嘶啞和咽喉不適等。

1.2.2資料提取和文獻質量評價 按Cochrane Handbook 5．0版的質量評價標準，由兩名研究者獨立查閱所獲文獻標題和摘要，排除不符合文獻，納入符合標準文獻。然后交叉核對，并由第3名研究者協助解決分歧。提取資料按照以下內容，(1)一般資料：作者姓名、國籍、題目、發表日期和文獻來源；(2)研究特征：研究對象的數量、分組、ASA分級、麻醉方式、術前用藥種類和劑量；(3)觀察指標：兩組患者首次插管成功率、麻醉前(T1)、插管前(T2)、插管即刻(T3)、拔管前(T4)、拔管即刻(T5)5個時間點HR、MAP的變化、插管和拔管反應、術后并發癥。質量評價項目包括分配方法是否隨機、分配隱藏是否正確、有無盲法的實施、結果數據是否完整、有無選擇性報告研究結果及其他偏倚來源等。

1.3統計學處理 數據均采用RevMan 5.3軟件對所選取的文獻進行Meta分析。連續變量采用加權均數差值(MD)為療效分析統計量，計數資料采用相對危險度(RR)。采用χ2檢驗分析各研究間的異質性，如各研究有統計學同質性(P≥0．10，F≤50%)，采用固定效應模型(FEM)進Meta分析；各研究存在統計學異質性時(P<0．10，F>50%)，需要分析異質性的來源，亞組分析和敏感性分析。若研究間仍有異質性，采用隨機效應模型(REM)進行分析。當納入的數據足夠多，用軟件對分析結果繪制漏斗圖分析以判斷是否存在發表偏倚。各效應量均以95%CI表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果和質量評價 共檢出相關文獻325篇，通過閱讀文題和摘要，排除不符合的文獻，最后納入12篇RCT[1-12]，共納入573例患者，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

2.2方法質量評價和基本特征 共檢出相關文獻325篇，納入12個RCT，共計573例患者，各研究的基本特征見表1。12個RCT均提及隨機，其中5篇[2-4，6，12]文章描述隨機方法。12個RCT均未報道分配隱藏方法及盲法，從文獻內容也無法準確判斷。根據原文提供的信息可以判斷均對數據進行了完整的收集、報道。

2.3Meta分析結果

2.3.1首次插管成功率 兩組患者首次插管成功率比較，差異無統計學意義(RR=1.57，95%CI:0.91～2.70，P=0.10)，見圖2。

2.3.2血流動力學改變 本研究分析了各RCT在T1、T2、T3、T4、T55個時間點HR、MAP的改變，結果顯示LMA組在T3和T5時間點的HR、MAP變化均明顯低于ETT組(P<0.05)，見表2。

2.3.3拔管反應和術后不良反應 在拔管反應(RR=0.09，95%CI：0.04～0.20，P<0.01)、聲音嘶啞(RR=0.13，95%CI：0.02～0.70，P=0.02)和咽喉不適(RR=0.20，95%CI：0.12～0.35，P<0.01)等方面，LMA組患者發生率低于ETT組(P<0.05)。術后喉痙攣兩組患者比較，差異無統計學意義(RR=0.17，95%CI：0.03～0.97，P=0.05)。573例患者中只有1例LMA使用患者發生了返流誤吸。兩組患者拔管和術后不良反應發生率Meta分析，見圖3～5。

2.3.4發表偏倚 Egger回歸分析顯示，發表偏移系數為0.43，截距為-0.17，P=0.53，文章存在發表偏移的可能性不大。

圖2 兩組患者首次插管成功率Meta分析

圖4 兩組患者術后聲音嘶啞發生率Meta分析

圖5 兩組患者術后咽喉不適發生率Meta分析

3 討 論

燒傷患者的切痂植皮手術多為二次以上手術，面積較廣，時間較長，為保證患者的安全，多需要在全身麻醉氣管插管下行手術，但反復多次氣管插管增加了對咽喉部的刺激，LILIANG等[13]報道隨著燒傷程度的加重，病情的進展，特別是重度和特重度燒傷，患者體內的炎癥因子釋放也會逐漸升高，毛細血管通透性增強，大量蛋白質和水分丟失明顯，呼吸道分泌物增多，氣道敏感性增高，患者容易出現氣道高敏、高阻力、呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭，此時加上氣管導管的刺激非常容易導致咽喉水腫、出血、痙攣、上呼吸道梗阻、窒息等嚴重并發癥。同時，ETT又可能引起機體的應激反應，血中兒茶酚胺分泌增加、血壓升高、HR增快，心律失常，如處理不當，會導致嚴重的后果，極大地增加了圍術期麻醉的風險。

自1983年英國麻醉醫生BRAIN[14]發明LMA，歷經幾代改良更新，目前已廣泛應用于臨床。LMA是一種介于面罩和ETT之間的通氣工具，與面罩相比，LMA更接近聲門，不受呼吸道解剖特點的影響，對通氣的管理更方便；與ETT相比，LMA操作簡單，不經過聲門進入氣管，不造成對喉頭的損傷，對咽喉部刺激更小，對呼吸和循環干擾小[15]。但目前臨床上所使用的LMA，基本都是不帶套囊的，這導致LMA的密封性不如ETT，對飽胃或者禁飲禁食時間不足的患者，面罩加壓給氧或者氣道壓力過高時容易導致胃內容物的返流誤吸，限制了其臨床應用。

LMA操作不復雜，有研究認為即使沒有經驗的人插LMA也比插氣管導管更容易，速度更快[16]。但本研究結果分析顯示，兩組患者首次插管成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明不管是行ETT還是LMA置入，難易度差別不大，就插管而言沒有絕對的優勢。血流動力學方面，本系統評價結果顯示，LMA組，在LMA置入即刻和拔出即刻，HR和MAP的變化明顯低于ETT組，說明LMA在插入期及麻醉恢復期血液動力學相對更穩定。術畢患者清醒后，LMA組拔管反應、術后咽喉部不適等并發癥的發生率低于ETT組(P<0.05)，12個RCT，573例患者只有1例LMA使用者發生了返流誤吸，經處理后沒有后遺癥發生，以上結果說明LMA在拔管期及術后并發癥較少，患者舒適度更好，安全性較高。其機制可能與LMA未通過聲門插入氣道，不刺激會厭感受器，對咽喉部的刺激更小，術畢易耐受，患者清醒后不會劇烈掙扎，而加重咽喉部的摩擦，術后喉痙攣、咽痛、聲音嘶啞的發生率明顯降低。

雖然分析結果顯示，LMA組返流誤吸的發生率也不高，但在使用LMA的過程中也需要注意：(1)LMA沒有套囊，密閉性稍差，對于飽胃患者，特別是術前禁食禁飲時間不夠的患者存在誤吸返流的風險，術前注意抗膽堿藥物的使用，術中注意升高胃內壓藥物的使用，有消化道返流疾病患者禁用LMA通用方式；(2)手術復雜，手術時間長，側臥或者俯臥體位的患者不宜使用LMA；(3)LMA內口的格孔小而密，不易經外口清除呼吸道分泌物，術中加強監測，及時吸引；(4)要防止LMA過度充氣，避免引起舌腫脹或壓迫喉壁的一些神經，使得神級損傷或麻痹[7，17-18]。

隨著臨床舒適化麻醉的要求的提高，麻醉既要滿足患者的手術要求，又要對患者生理影響較小，傳統的ETT麻醉雖然也能滿足患者的手術要求，但其插管、拔管時對咽喉部的刺激、血流動力學的影響以及術后并發癥的問題，逐漸被新型LMA所取代，但在LMA的使用中也要盡量避免手術時間長、飽胃和特殊體位的手術患者。

綜上所述，本研究結果顯示，在燒傷患者全麻的氣道管理中，LMA不管是插管還是拔管時血流動力學都更穩定，術后不良反應發生率更低，是一種安全有效的全麻通氣裝置，可為臨床舒適化麻醉提供理論依據。但本研究納入的文獻，對于燒傷手術的時間、部位及術中藥物使用情況均存在一定的差異，文獻異質性和質量，可能會影響到最后結果。同時，由于有的文獻未報道具體的隨機方法，分配方案的隱蔽可能存在選擇偏倚，未使用盲法可能存在測量偏倚，還需要大樣本多中心的研究進一步驗證。本系統評價所用資料均為國內國外已經發表的文獻，缺乏如專題報告、未發表的資料、政府報告和其他傳統或非傳統文獻來源的證據，因此，還需要謹慎對待以上結論。