131I和甲巰咪唑二次治療復發型甲亢對患者骨密度及生化指標的影響

易吉秀，凌 冰，吳 平，鄒 澤

(重慶市黔江中心醫院內分泌科 409000)

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)中的Graves′甲亢，是患者體內促甲狀腺激素(TSH)受體抗體(TRAb)刺激甲狀腺細胞上的TSH受體引起的甲亢。Graves′甲亢容易復發，對于復發患者面臨著保守治療(即不干預)、口服藥物治療、131碘(131I)治療或手術治療的選擇[1]。上述治療方法各有優劣，目前尚無一致的意見，為此，作者收集了Graves′甲亢復發患者120例，分別給予不干預、口服甲巰咪唑、131I治療，比較治療前后各組患者激素水平、生化指標變化及治療后骨密度水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013 年8月至2016 年12月本科收治的符合納入標準的Graves′甲亢患者120 例，男28例，女92例。納入標準:(1)符合文獻[1]診斷標準;(2)年齡18～65歲；(3)男、女性別不限；(4)131I 治療后6 個月復查時，甲亢癥狀緩解，甲狀腺激素未恢復正常，但在正常高值2倍以下。排除標準:(1)甲狀腺攝碘率小于或等于50%者;(2)治療禁忌證，如妊娠/準備妊娠、哺乳期、心肌梗死、嚴重的肝腎疾病、造血系統損害等;(3)精神病患者；(4)未完成療程者。將120例患者分為不干預組、藥物治療組、131I治療組，每組40例，分別給予不干預、口服甲巰咪唑、131I治療。不干預組中男10例，女30例；年齡(48.50±11.20)歲。藥物治療組中男9例，女31例；年齡(48.42±13.50)歲。131I治療組中男9例，女31例；年齡(48.58±14.17)歲。3組患者性別和年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，入組前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方案131I治療組：治療前低碘飲食2周，131I的治療劑量(MBq)=甲狀腺單位組織劑量×甲狀腺組織質量/24 h甲狀腺碘攝取率，每克甲狀腺組織劑量為2.6～4.4 MBq，根據患者的病史、年齡、病程等進行調整。藥物治療組：口服甲巰咪唑(賽治?，進口藥品注冊證號H20120406)5～30 mg，每天1次。不干預組：口服安慰劑。

1.2.2實驗室檢查 檢測3組患者治療前后TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)水平。隨訪期結束時檢測入組患者的橈骨、腰椎(L2～4)骨密度及Z值。隨訪時間為12個月。

2 結 果

2.13組患者治療前后相關指標比較 不干預組治療前后TSH水平比較差異有統計學意義(P<0.05)；FT3、 FT4、TC、TG、LDL、HDL水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。藥物治療組和131I 治療組治療前后TSH、 FT3、 FT4水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)。3組患者治療后TSH水平比較差異有統計學意義(P<0.05)。藥物治療組與131I 治療組治療后FT3、 FT4水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但不干預組與藥物治療組、131I 治療組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。藥物治療組患者TC和LDL水平較131I 治療組患者更低(P<0.05)。而3組患者隨訪結束時橈骨密度、腰椎(L2～4)骨密度及Z值比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表1、2。

表1 3組患者治療前后相關指標比較

a：P<0.05，與治療前比較；b:P<0.05，與131I治療組比較；c:P<0.05，與不干預組比較

表2 3組患者橈骨、腰椎骨密度及Z值比較

2.23組患者甲狀腺功能恢復情況比較 不干預組、藥物治療組、131I 治療組分別有8例(20.00%)、31例(77.50%)和17例(42.50%)患者甲狀腺功能恢復正常；不干預組有2例(5.00%)，藥物治療組有9例(22.50%)，131I 治療組有23例(57.50%)患者出現甲狀腺功能減退，3組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

當前，Graves′甲亢的治療方法主要包括131I治療、抗甲狀腺藥物治療和外科手術治療。這3種治療方法，都被證明有效且相對安全。抗甲狀腺藥物治療具有避免手術風險和131I輻射暴露的優點，同時也有治療療程長，藥物不良反應及復發率高的風險。手術治療能夠避免藥物治療潛在的不良反應和131I的輻射暴露，但存在對甲狀腺的破壞、手術和甲減風險。131I控制癥狀所需時間短，可避免手術風險和潛在的抗甲狀腺藥物的不良反應，但存在甲狀腺破壞，加重Graves′眼病的風險[2-3]。目前，對于Graves′甲亢復發患者的治療尚無統一意見，有保守治療和積極治療兩種。前者是隨訪觀察不做任何處理，后者即選擇口服藥物或131I繼續治療。本研究旨在探索Graves′甲亢復發患者的治療方案，為患者的治療方案選擇提供參考。

本研究結果與文獻[4-5]報道的結果一致，藥物治療組與131I 治療組對于Graves′甲亢復發患者均安全有效，且較不干預組均明顯獲益。藥物治療與131I 治療組較不干預組甲狀腺功能減退發生率明顯升高，且131I 治療組發生率更高(P<0.05)。131I可以用于Graves′甲亢復發患者的積極治療，但需要關注患者發生甲減的可能性。

由于甲狀腺激素分泌過多可導致骨形成和骨吸收率增快，且骨吸收率大于骨形成，長期將導致Graves′甲亢患者并發骨質疏松[6-7]。抗甲狀腺藥物治療可降低骨轉換速率，有利于礦物鹽合成，促進甲亢患者骨密度的恢復。本研究中3組患者橈骨及腰椎骨密度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。可能與隨訪時間較短、病例數少有關。Graves′甲亢復發患者往往合并有其他基礎疾病[8-12]，對本研究帶來了不小的挑戰，導致研究結果有存在偏倚的可能。

綜上所述，對于Graves′甲亢復發患者的二次治療，口服甲巰咪唑治療與131I 治療均安全有效，且口服甲巰咪唑治療發生甲狀腺功能減退的發生率更低。但本研究存在隨訪時間短、樣本量小等不足，還需要設計更大樣本的實驗來進一步證實。