胰島素強(qiáng)化治療方案怎么選

魏琳琳

強(qiáng)化胰島素治療是臨床常用的控制血糖的方法，但老年糖尿病患者血糖波動大，容易發(fā)生低血糖，因此治療方法的選擇至關(guān)重要。

老年糖尿病大多起病較隱匿，用藥時間較長，長期血糖不能達(dá)標(biāo)，嚴(yán)重影響老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。同時，一部分老年糖尿病患者常常運動不足，營養(yǎng)過剩，胰島素敏感性下降也是造成血糖居高不下的原因。口服降糖藥物不能使血糖達(dá)標(biāo)，常需要胰島素治療。強(qiáng)化胰島素治療是臨床常用的控制血糖的方法，但老年糖尿病患者血糖波動大，應(yīng)激機(jī)制障礙，自主神經(jīng)病變，肝腎功能低下，藥物排泄慢，容易發(fā)生低血糖。治療方法的選擇至關(guān)重要，需要兼顧療效及安全性，在血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上盡可能減少不良反應(yīng)，使治療個體化。常用的胰島素強(qiáng)化治療方案如下。

基礎(chǔ)+餐時胰島素效果更好

中國糖尿病防治指南推薦開始使用基礎(chǔ)+餐時胰島素方案時，給予每日一次長效的基礎(chǔ)胰島素控制餐前血糖后，再根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。目前常用的長效胰島素類似物有甘精胰島素、地特胰島素等。老年患者需要確定個體化目標(biāo)。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3天～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整的劑量為1IU～4IU，直到血糖達(dá)標(biāo)。基礎(chǔ)+餐時胰島素方案較預(yù)混胰島素方案，血糖控制和達(dá)標(biāo)更好，且低血糖風(fēng)險更低，調(diào)整的靈活性更佳，體重的變化與常規(guī)方法無明顯差異。

胰島素泵提供精準(zhǔn)胰島素輸注

胰島素泵治療通常指持續(xù)皮下胰島素輸注，在強(qiáng)化胰島素治療過程中，胰島素泵能提供精確的胰島素輸注，并能最大限度地模擬生理性胰島素的分泌。該技術(shù)日益成熟，現(xiàn)在具有實時動態(tài)血糖監(jiān)測的胰島素泵，為糖尿病患者提供了有效的血糖管理手段。近年來大量的臨床研究結(jié)果證明，胰島素泵控制血糖所需時間明顯縮短，胰島素用量少，低血糖發(fā)生率低，是高效的胰島素強(qiáng)化治療工具。但是其費用相對昂貴，需要一定的技術(shù)支持，部分患者短期治療后仍需要改為多次皮下注射方案。

預(yù)混胰島素方案適用于老年患者

預(yù)混人胰島素需要餐前半小時注射，預(yù)混胰島素類似物可以很方便地在餐前注射，如果遺忘，可以在進(jìn)餐后馬上注射，適用于老年患者。有研究認(rèn)為，預(yù)混胰島素類似物控制餐后血糖優(yōu)于預(yù)混人胰島素，且低血糖風(fēng)險少。目前多采用的預(yù)混胰島素類似物，包括賴脯胰島素75/25、雙時相門冬胰島素70/30（BIAsp30）、賴脯胰島素50/50等，通常每日注射2次～3次。

中國糖尿病防治指南也推薦預(yù)混胰島素為胰島素強(qiáng)化治療的方案之一。每日3次預(yù)混胰島素類似物，根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3天～5天調(diào)整1次，直至血糖達(dá)標(biāo)。關(guān)于基礎(chǔ)+餐時胰島素與預(yù)混胰島素的選擇，預(yù)混胰島素的比例固定使其靈活性受到一定限制，基礎(chǔ)+餐時胰島素則更能滿足對于靈活性要求較高的特定需求。因此建議，預(yù)混胰島素方案不達(dá)標(biāo)者，且有能力多次注射和監(jiān)測血糖者可改為基礎(chǔ)+餐時胰島素方案；而對于血糖要求不過于嚴(yán)格、不接受每天4次注射、飲食生活規(guī)律者，可以由基礎(chǔ)+餐時胰島素方案轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素方案。

老年2型糖尿病患者隨著病程發(fā)展及胰島功能衰竭，特別是在感染、手術(shù)以及伴隨危重疾病時，常規(guī)的降糖方案效果不理想，需要使用胰島素強(qiáng)化治療方案。強(qiáng)化治療能夠更好地模擬生理性胰島素分泌規(guī)律，有效改善血糖控制，同時由于調(diào)整更加精細(xì)，管理更加嚴(yán)格，使血糖控制更加平穩(wěn)，有效地降低了低血糖的風(fēng)險，延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。