右美托咪定自控鎮靜在眼科斜視手術中的應用效果

高新明 曹賀 鄧芬芬 Karthikeyan Arcot Sadagopan Dennis Lam 尉洋

[摘要]目的 探討右美托咪定用于眼科斜視手術自控鎮靜的效果及安全性。方法 選取2016年10月～2017年10月于我院眼科行斜視手術的40例患者作為研究對象，年齡16～35歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級，將其隨機分為對照組（C組）和自控鎮靜組（PCS組），每組各20例。C組患者恒速泵注（10 ml/h）生理鹽水。PCS組患者局麻前靜脈泵注負荷量右美托咪定0.2 μg/kg，10 min注完，局麻后給予維持量右美托咪定0.1 μg/（kg·h），單次量1.0 ml/次（4 μg/ml），鎖定時間60 s。比較兩組患者的泵注負荷量前（T0）、負荷量結束時（T1）、手術開始時（T2）、術中5 min（T3）、術中10 min（T4）、術中20 min（T5）、術中30 min（T6）、術畢（T7）時的MAP、HR、SpO2、Ramsay鎮靜評分，患者的合作度、滿意度及不良反應發生情況，并觀察PCS組患者的按壓次數。結果 PCS組患者T2～T7的MAP均低于T0，且均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。PCS組患者T1～T7的HR均明顯低于T0，且均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。C組患者T1～T7的MAP、HR與T0比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者T0、T1、T7的Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。PCS組患者T2～T7的Ramsay鎮靜評分均高于T0，差異有統計學意義（P<0.05）。C組患者T1～T6的Ramsay鎮靜評分與T0比較，差異無統計學意義（P>0.05），C組患者T7的Ramsay鎮靜評分高于T0，差異有統計學意義（P<0.05），PCS組患者T2～T6的Ramsay鎮靜評分均高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。PCS組患者的滿意度及合作度均優于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。PCS組患者術中牽拉不適、躁動和呻吟的發生率顯著低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者眼心反射的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。PCS組患者給予負荷量后，有效按壓次數為（10.7±5.9）次。結論 右美托咪定自控鎮靜可安全有效地應用于眼科斜視手術，能充分體現個體化用藥，患者滿意度明顯增高。

[關鍵詞]右美托咪定；自控鎮靜；手術；斜視；局麻

[中圖分類號] R713.54 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（c）-0017-05

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of Dexmedetomidine for patient-controlled sedation （PCS） in ophthalmologic strabismus surgery. Methods A total of 40 patients with ophthalmologic strabismus who were performed with surgeries in our hospital from October 2016 to October 2017 were selected. They were aged from 16 to 35 years old， with ASA Ⅰ or Ⅱ， and were randomly assigned to control group （C group） and patient-controlled sedation group （PCS group）， with 20 cases in each group. In the control group， normal saline at a constant velocity of 1.0 ml/h was pumped. In the PCS group， 0.2 μg/kg Dexmedetomidine before local anesthesia was intravenously pumped within 10 min. After that， 0.1 μg/（kg·h） Dexmedetomidine as a maintenance dose was provided in a single dose of 1.0 ml once （4 μg/ml） at 60 s. The indexes of heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， oxyhemoglobin saturation （SpO2）， and Ramsay sedation score before pump loading （T0）， end of loading （T1）， surgery beginning （T2）， 5 min during surgery （T3）， 10 min during surgery （T4）， 20 min during surgery （T5）， 30 min during surgery （T6）， termination of surgery （T7）， degree of cooperation， satisfaction， and the incidence of adverse reactions were compared between two groups. The number of compressions in the PCS group was recorded. Results The MAP of T2-T7 in the PCS group were lower than that of T0， which was lower than that in the C group， with statistically significant difference （P<0.05）. The HR of T1-T7 in the PCS group were significantly lower than that of T0， which were lower than that in the C group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between MAP， HR of T1-T7 and T0 in the C group （P>0.05）. There was no significant difference in Ramsay sedation scores of T0， T1 and T7 in the two groups （P>0.05）. The Ramsay sedation scores of T2-T7 in the PCS group were higher than those of T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in Ramsay sedation scores of T1-T7 and T0 in two groups （P>0.05）. The Ramsay sedation score of T7 in the C group was higher than that of T0， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The Ramsay sedation scores of T2-T6 in the PCS group were higher than those in the C group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction and cooperation of patients in the PCS group were better than those in the C group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of discomfort， agitation， and moan in the PCS group was significantly lower than that in the C group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of oculocardiac reflex between two groups （P>0.05）. After the patients in the PCS group were given a load， the number of effective compressions was （10.7±5.9）. Conclusion Dexmedetomidine in PCS can be safely and effectively used in ophthalmologic strabismus surgery. It can fully reflect the individualized medication and the patients′ satisfaction is significantly higher.

[Key words] Dexmedetomidine； Patient-controlled sedation； Surgery； Strabismus； Local anesthesia

傳統局麻眼科手術患者均存在不同程度的焦慮與疼痛，尤其以斜視矯治術的患者為甚。右美托咪啶（Dexmedetomidine）是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、催眠、抗焦慮及鎮痛作用，對呼吸無抑制。其用于術中鎮靜在國內外已被大量報道[1-2]，但用于術中自控鎮靜（patient-controlled sedation，PCS）的研究比較少見，本研究選取我院收治的40例斜視手術患者作為研究對象，旨在觀察右美托咪定自控鎮靜用于眼科斜視手術的鎮靜效果及安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2017年10月于我院眼科行斜視手術的40例患者作為研究對象。納入標準：無插管困難者。排除標準：嚴重肝腎功能不全者；各類精神系統疾病、語言溝通障礙者；無自控操作能力者；近期服用或注射鎮靜或精神類藥物、呼吸道梗阻、心功能不全、病竇綜合征或嚴重竇緩者。將其隨機分為對照組（C組）和自控鎮靜組（PCS組），每組各20例。C組中，男14例，女6例；平均年齡（26.2±6.5）歲；平均體重（49.8±5.8）kg。PCS組中，男14例，女6例；平均年齡（26.4±6.3）歲；平均體重（50.2±6.1）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

手術者為同一醫護人員，向患者介紹PCS泵原理、使用方法，以及安全性，保證麻醉醫生全程監控，消除其不必要的顧慮。患者術前常規禁食6 h，禁飲2 h，所有患者術前均未予鎮靜藥。入手術室后連接監護儀監測患者的血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等。鼻管吸氧3 L/min，開放外周靜脈通道，輸注生理鹽水200 ml/h。C組患者采用恒速泵輸注（10 ml/h）生理鹽水至手術結束。PCS組患者采用ZZB-I型愛朋全自動注藥泵（apon，南通愛普醫療器械有限公司）自控鎮靜，靜脈泵注負荷量鹽酸右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司，批號：1702251，配制濃度4 μg/ml）0.2 μg/kg，10 min注完，開始局麻，局麻藥為0.375%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，批號：160304）+1.0%利多卡因（北京市永康藥業有限公司，批號：H20161819）5～10 ml行球后神經阻滯，局麻成功后，靜脈給予維持量右美托咪定0.1 μg/（kg·h），單次量1.0 ml/次，鎖定時間60 s，用藥至手術結束。當患者HR減慢并<50次/min時，予靜注阿托品0.5 mg；若患者SpO2下降并<93%時，則喚醒患者，采取吸氧等措施。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的泵注負荷量前（T0）、負荷量結束時（T1）、手術開始時（T2）、術中5 min（T3）、術中10 min（T4）、術中20 min（T5）、術中30 min（T6）、術畢（T7）時的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2、Ramsay鎮靜評分，患者的合作度、滿意度及不良反應發生情況，并記錄PCS組患者的按壓次數。Ramsay鎮靜評分標準，1分：清醒，焦慮；2分：清醒，不焦慮；3分：迷糊，對命令有反應；4分：入睡，對刺激反應靈敏；5分：入睡，對刺激反應遲鈍；6分：對強刺激無反應[3]。合作度評分標準，1分：非常不合作；2分：持續性用力進行制約；3分：間斷體動需制約；4分：偶爾體動無需制約；5分：非常合作。滿意度評分標準，1分：非常不滿意；2分：比較不滿意；3分：一般；4分：比較滿意；5分：非常滿意。不良反應情況包括眼心反射[4]（在牽拉眼球時，心率驟減≥7～10次/min或降低10%～20%者，即為眼心反射陽性）、牽拉不適、躁動和呻吟、低氧血癥、呼吸暫停等。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者不同時間點MAP、HR的比較

兩組患者在T0的MAP、HR及T1的MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。PCS組患者T2～T7的MAP均低于T0，且均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。PCS組患者T1～T7的HR均明顯低于T0，且均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。C組患者T1～T7的MAP、HR與T0比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者不同時間點Ramsay鎮靜評分的比較

兩組患者T0、T1、T7的Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；PCS組患者T2～T7的Ramsay鎮靜評分均高于T0，差異有統計學意義（P<0.05）；C組患者T1～T6的Ramsay鎮靜評分與T0比較，差異無統計學意義（P>0.05）；C組患者T7的Ramsay鎮靜評分高于T0，差異有統計學意義（P<0.05），PCS組患者T2～T6的Ramsay鎮靜評分均高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者滿意度及合作度評分的比較

PCS組患者的滿意度優于C組，差異有統計學意義（Z=8.42，P<0.05）。PCS組患者的合作度優于C組，差異有統計學意義（Z=7.95，P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術中不良反應發生情況的比較

PCS組患者術中牽拉不適、躁動和呻吟的發生率顯著低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者眼心反射的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

大部分患者對區域麻醉操作和手術有緊張、焦慮和恐懼心理，術中易發生心率增快、血壓升高和心律失常，甚至誘發更嚴重的并發癥。因此消除患者的焦慮、緊張情緒，增加患者術中的舒適度及手術的配合度成為眼科局部麻醉手術迫切需要解決的問題。2014年，張斯等[5]將右美托咪定負荷量0.5 μg/kg，維持量0.1 μg/（kg·h）用于眼科手術鎮靜取得滿意效果。與錢傳沐等[6]的研究相比，本研究設計同樣采用右美托咪定負荷劑量+背景劑量+單次劑量+鎖定時間的給藥模式，參數設定也較小，但針對眼科手術的特點，負荷量稍偏大，以確保手術開始前即到達適度的鎮靜，鎖定時間設定也偏長。此方案特點主要在于保留患者自主控制的空間，減少個體化差異，更有利于實現個體化給藥，與Mazanikov等[7-8]的觀點一致。

患者術中保持清醒鎮靜，可有效穩定血流動力學、抑制交感神經過度興奮，使患者感覺更舒適。本研究結果提示，PCS組患者T2～T7的MAP均低于T0，但下降幅度在20%以內，且均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），PCS組患者T1～T7的HR均明顯低于T0，且均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），但無需特殊處理。針對右美托咪定起效稍慢的藥理特點[9]，本研究設計PCS組患者局麻開始前10 min給予右美托咪定適當的負荷量，待實施局麻時患者的疼痛和焦慮已得到緩解或消除，手術開始時BP和HR漸趨于穩定。另外，PCS組患者在術中刺激較大的時間點也未出現BP和HR的劇烈波動，這樣不僅有利于手術部位的止血及手術效果，還能避免心腦血管疾病患者的并發癥發生，使其手術期間更為安全。

在斜視手術過程中，手術醫生要求患者術中安靜合作，既要防止鎮靜不足影響手術合作，又要避免鎮靜過度導致術中入睡，給手術帶來潛在風險，因此，本研究及時喚醒Ramsay鎮靜評分達4分入睡的患者。從鎮靜評分看，PCS組患者鎮靜適度，未發現鎮靜不足（1分）以及鎮靜過度（5或6分）的患者，術畢患者均神志清醒。本研究結果提示，PCS組患者T2～T7的Ramsay鎮靜評分均高于T0，差異有統計學意義（P<0.05），PCS組患者的Ramsay鎮靜評分逐漸升高，在T7時基本恢復至T2時水平，PCS組患者術中Ramsay鎮靜評分維持在2～4分，提示即使手術刺激較大的時間點，PCS組患者通過按壓手柄仍能保持較好的鎮靜程度，緊張焦慮情況明顯緩解。

手術操作是引起疼痛的主要因素。然而有研究表明，疼痛與焦慮水平有關，疼痛會引起焦慮，而焦慮可加重疼痛。右美托咪定除具有明顯的有鎮靜作用外，還具有鎮痛、抗焦慮作用，儲曉英等[10-12]于術前15 min將右美托咪定靜滴鎮靜，發現可明顯降低患者圍術期的焦慮。本研究也提示，PCS組患者牽拉不適、躁動和呻吟的發生率明顯低于C組，C組患者術中有較為嚴重的焦慮和疼痛感。同時，PCS組患者術中極少體動，PCS組患者的滿意度及合作度均優于C組，差異有統計學意義（P<0.05），提示右美托咪定的自控鎮靜應用于眼科斜視手術是行之有效的[13-14]。

在自控鎮靜過程中，PCS組患者給予負荷量后，有效按壓次數為0～24次，平均（10.7±5.9）次；未見明顯呼吸抑制，SpO2在正常范圍，提示患者對鎮靜需求的個體差異較大[15-16]。不良反應方面，本研究結果提示，PCS組患者術中牽拉不適、躁動和呻吟的發生率顯著低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者眼心反射的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），雖均可自行緩解，但提示患者自控鎮靜鎮痛不能防止眼心反射的發生[17-18]。胡建等[19-20]研究表明，右美托咪定對SpO2和呼吸頻率無影響，呼吸抑制作用較小。本研究結果也提示，PCS組患者的SpO2在正常范圍，PCS組雖然出現低血壓及心動過緩的患者，但未出現需要干預的患者，可能與本研究適度鎮靜的用藥量有關。盡管如此，術中鼻管給氧，加強生命體征監測尤其是心電圖和呼吸方面的監護是必不可少的。

綜上所述，右美托咪定自控鎮靜可安全有效地應用于眼科斜視手術，能充分體現個體化用藥，患者滿意度明顯增高。

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