探討改良雙J管置入法在后腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術中的應用效果

彭暢

腎盂及輸尿管結石是泌尿外科的常見病, 據統計, 我國泌尿外科住院患者中泌尿系結石患者所占比例最高［1］。隨著腹腔鏡技術在泌尿外科中的應用與推廣, 后腹腔鏡腎盂切開取石術(retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy, RLP)及輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)在各級醫療單位得到廣泛實施, 傳統的開放手術及經皮腎鏡、輸尿管鏡難以處理的復雜性腎結石及輸尿管結石逐漸被腹腔鏡手術所代替。但腹腔鏡下雙J管的置入一直是臨床醫師操作的難點和討論的熱點［2-5］。選取2017年4月～2018年1月解放軍425醫院外一科在后腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術中采用改良雙J管置入法治療426例腎盂及輸尿管結石患者, 取得滿意效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年3月解放軍425醫院收治的426例腎結石和輸尿管結石患者, 男256例, 女170例；年齡16～78歲, 平均年齡(39.5±13.8)歲；腎結石189例, 輸尿管結石224例, 腎結石合并輸尿管結石13例；結石長徑0.2～11 cm, 數量1～300枚。所有患者術前均行泌尿系B超、尿路平片、靜脈腎盂造影檢查, 部分患者行泌尿系CT三維成像檢查, 明確腎臟解剖形態, 結石大小、位置、數量及積水情況。

1.2 方法 所有患者均采用改良雙J管置入法行后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術治療。患者取健側臥位, 抬高腰橋,頭高腳低30°, 在腋中線髂棘上方縱行切開皮膚、皮下及肌膜, 用分離鉗分離肌肉層進入腹膜后, 用食指分離法將腹膜后脂肪及腹膜向前推離, 在食指引導下分別于12肋緣下腋前線、腋后線切口并插入5 mm Trocar, 腋中線插入10 mm Trocar充入CO2并插入腹腔鏡, 兩操作孔分別插入分離鉗、超聲刀等操作器械, 進一步鈍銳性分離擴大腹膜后空間, 顯露并游離出腎盂或結石所在輸尿管段, 電鉤或尖刀切開腎盂或輸尿管取出結石。用改良法術中直接經腎盂或輸尿管切口置入雙J管。具體方法為：截取與雙J管等長度金屬導絲(取材于血管造影使用的超滑導絲或斑馬導絲的金屬芯中相對較軟的中間一段)1根(見圖1), 如為腎盂切開取石, 將其兩端分別于雙J管上段彎曲部下方第一個及相鄰同側第二個側孔插入, 使雙J管兩端彎頭變直, 同時將導絲上下端與雙J管兩端平齊, 再于側孔插入部用7號絲線繞導絲2～3圈后綁扎成結節狀固定導絲(見圖2), 避免其插管時上下滑動。將插入帶結導絲的雙J管(見圖3)經術者左手操作Trocar插入后腹腔, 右手用分離鉗將雙J管遠端自腎盂切口直接插入膀胱、近端置入腎盂腎盞內, 再用分離鉗于兩結扎絲線結節間鉗夾并取出導絲即完成雙J管的置入；如為輸尿管切開取石, 則根據術前檢查的結石位置或術中輸尿管切開部位距離腎盂及腎盞的距離, 調整導絲的絲線綁扎部位和雙J管相應插入側孔即可。置管后以4-0免打結線(倒刺線)連續縫合腎盂或輸尿管切口, 腹膜后放置1根引流管。

圖1 截取等長金屬導絲

圖2 絲線定位綁扎成結節狀

圖3 帶結導絲插入雙J管后

1.3 觀察指標 觀察患者改良雙J管置入情況、置管用時、拔除尿管及雙J管時間及并發癥情況。

2 結果

426例患者采取改良雙J管置入法放置雙J管全部獲得成功, 置管用時1～3 min, 術后2～3 d復查腹部平片檢查雙J管留置位置正常, 無移位或滑脫。術后3～5 d拔除尿管, 除腎內結石殘留者外其余患者均于術后4周拔除雙J管, 無發熱及漏尿。隨訪2～48個月, 無腎盂、輸尿管狹窄及梗阻等遠期并發癥。

3 討論

后腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術以創傷小、出血少、術后恢復快、并發癥少等優點, 已成為臨床上治療腎與輸尿管結石不可缺少的治療方式之一。目前多數學者都主張腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術中常規放置雙J管, 臨床研究證明：腎盂及輸尿管切開取石后留置雙J管能夠保證尿液引流通暢、減少尿液外滲, 防止腎周感染及輸尿管狹窄的發生率。因此,為減少以上并發癥的發生, 在后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術前或術中需在輸尿管內放置雙J管。而腹腔鏡下雙J管的置入也已成為臨床上操作的一個難點, 且直接影響整個手術時間。腹腔鏡下放置雙J管常規需要在其管腔內放置導絲增加硬度, 并使雙J管卷曲的兩端變直, 而且要在狹小的后腹膜腔內準確地放置到位, 常需要術者嫻熟的操作技巧和一定耐心［6］。目前國內外報道的雙J管置入方法較多, 主要有：用兩段F4輸尿管導管分別插入雙J管的導管法［7］、自帶推管的推管導絲法［2］、氣腹針置管法［8］、導尿管內芯法［9］、導絲先插入膀胱的導絲引導插入法［10］、術前或術中先經膀胱鏡置入雙J管的預置法［11-13］等。報道中的這些操作方法都取得了一定的效果, 但仍存在操作較為繁瑣、增加手術創傷與費用、結石移位、術中置管位置不確定及術中導絲滑動而導致置管不到位等問題。

目前報道的大多數雙J管置入法只解決了雙J管遠端的插入問題, 而腹腔鏡下雙J管置入的真正難點在于其近端的放置, 因雙J管兩端均呈卷曲狀, 近端用分離鉗直接鉗夾置入時雙J管上端彎頭極易卷曲彈出腎盂或輸尿管切口外, 導致反復操作耗時較長甚至放置失敗。作者改良雙J管置入法使用了廢棄的導絲金屬絲, 取材方便, 又可高壓消毒后反復使用。以硬度適中的導絲作為支撐使雙J管兩端均變直, 輕松解決了上述問題。該方法既起到了引導雙J管遠近端的插入又避免了因導絲太硬導致插入困難；同時根據術前結石定位或術中切口位置確定雙J管上下段所需置入長度, 用7號絲線對雙J管的支撐導絲進行了定位綁扎和固定, 避免了在插入過程中導絲的滑動。因此, 術中只需1～3 min就能將雙J管精準置入。

綜上所述, 后腹腔鏡下改良雙J管置入法取材方便、操作簡單、快速有效, 值得在臨床中推廣應用。