重復經顱磁刺激結合針灸療法對改善腦卒中患者認知功能障礙的影響

于同月 鄭勝哲

(延邊大學中醫學院 ，吉林 延吉 133000)

認知功能障礙是腦卒中患者的常見并發癥，發病率為50%～70%。出血性、缺血性腦卒中均容易導致患者大腦皮層的功能和結構異常，從而引發認知功能障礙。針灸療法對改善腦卒中患者認知功能障礙有效，且副作用小。經顱磁刺激(TMS)是一種新興的電生理技術，其原理是通過顱外加一定強度之時變磁場，以誘發顱內時變感應電場產生感應電流，從而刺激、激活大腦皮層的神經元軸突和調節大腦皮層的興奮度，最終達到治愈或改善神經系統癥狀的目的。TMS的刺激模式可以分為單脈沖、雙脈沖和重復脈沖等〔1〕。其中，檢測單脈沖和雙脈沖主要用于診斷檢測，而重復脈沖則對神經疾病的臨床治療具有良好應用前景。重復TMS(rTMS)具有無痛、無創、衰減少、操作簡便、安全有效等〔2〕優點，結合針灸療法，對改善腦卒中患者認知功能障礙有明顯作用。

1 對象與方法

1.1研究對象 延邊大學中醫學院附屬醫院神經內科2016年8月至2017年12月收治的60例腦卒中認知功能障礙患者，男34例，女26例，年齡47～78〔平均(63.84±1.55)〕歲。病程2～13〔平均(9.88±2.54)〕w，所有患者經磁共振成像(MRI)或者CT確診為腦卒中。患者蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分均<20分，日常生活活動能力(ADL)評分均<40分。患者隨機分為觀察組30例和對照組30例。觀察組男18例，女12例，年齡(63.77±2.05)歲，病程為(9.81±2.34)w，MoCA評分為(13.94±2.82)分，ADL評分為(38.26±8.77)分。對照組男16例，女14例，年齡(64.04±1.83)歲，病程(9.93±1.94)w,MoCA評分為(13.64±2.68)分，ADL評分為(39.08±10.22)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組：常規治療主要包括藥物治療和康復訓練兩方面。基礎藥物治療：改善微循環，營養神經及改善認知功能等的相關藥物；康復訓練：姿勢常規擺放，平衡步態訓練，異常姿勢控制，上肢、站立功能訓練，體位轉移訓練，日常生活活動訓練等。每次4 h，每周5次，20次為1個療程。觀察組：在常規療法基礎上使用rTMS結合針灸療法。針灸療法：取穴以督脈、足少陽及足少陰經穴為主。取32號5.00 cm(1.5寸)毫針消毒備用。百會、神庭、四神聰三穴消毒后，針與頭皮呈30°角刺入，入深1.67～5.00 cm(0.5～1.5寸)，達帽狀腱膜下層。然后用抽提或捻轉等手法，得氣后留針30 min〔3〕。同時用CCY-Ⅰ型rTMS(武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司)對患者左額葉背外側區域施以重復刺激治療，頻率為15 Hz，刺激時長2 s，重復間隔時長20 s，治療時間15 min。每天1次，每周5次，20次為1個療程。

1.3觀察指標及評價標準 治療1個療程后，使用MoCA和ADL評估量表對兩組認知功能改善情況進行評價。MoCA量表評估內容包括定向(ORT)、視空間與執行功能(EF)、命名(NAM)、記憶(MEM)、注意力(ATT)、語言(LANG)和抽象能力(ABS)7項，滿分為30分，總分<26分則視為有認知功能障礙。其中，18分<總分<26分為輕度認知功能障礙，10分≤總分≤18分為中度認知功能障礙，總分<10分為重度認知功能障礙。測量偏差矯正：如果患者受教育年限<12分，則加總時多加1分予以矯正，但不得超過30分。ADL評分滿分為100分，總分100分為完全自理，總分>60分為基本自理，40分<總分≤60分為部分自理，20分<總分≤40分為極不自理，總分≤20分為完全不能自理。

1.4統計學方法 使用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

對照組治療前后的MoCA和ADL評分相比具有顯著統計學差異(P<0.05)，但觀察組患者治療前后MoCA和ADL評分相比更具顯著統計學差異(P<0.001)，同時兩組治療后MoCA和ADL評分相比也有顯著統計學差異(P<0.05)，見表1，表2。

表1 兩組MoCA評分比較(分，

表2 兩組ADL評分比較(分，

3 討 論

按照傳統中醫理論，腦卒中發生認知功能障礙等并發癥的主要病因是外邪入中經絡，氣血痹阻，瘀阻清竅〔4〕。根據生物信息學和神經生物學的最新進展，人體經絡系統可以類比為一種信息傳遞系統。對于腦卒中這種腦損傷所導致的認知功能障礙，大腦皮層的有關功能和結構必然發生異常。認知功能障礙形成的主要原因是大腦認知模塊之間的信息傳遞出現異常(即功能異常)，或者是某些模塊結構受損(即結構異常)，無法形成神經通路，人體自發信息反饋機制被抑制，從而影響人的認知功能。

針灸療法通過針刺刺激激活大腦皮層的相關功能，重啟系統的自我糾錯機制，強化人體的自我康復模式。本文針灸療法取督脈穴位，針刺百會、神庭和四神聰。從古文獻《太平圣惠方》來看，百會主“頭目眩痛、少心力、忘前失后、心神恍惚”，神庭主“癲不識人、目不識人、頭風鼻淵、流涕不止、頭痛目淚、驚不安寢”，四神聰主“頭風目眩、狂亂風癇”。從現代解剖學來看，百會和四神聰均處帽狀腱膜中，神庭于左右額肌之交界處。百會匯集了左右顳淺動、靜脈吻合網和枕大神經及額神經的分支；神庭布有額動、靜脈的分支和額神經的分支；四神聰不僅匯聚有枕動、靜脈，顳淺動、靜脈的頂支和眶上動、靜脈的吻合網，還有枕大神經、耳顳神經及眶上神經的分支。即百會、神庭、四神聰的穴位所處區域存在著大部分主控認知功能的動脈神經網絡，以針灸療法刺激之，必能改善腦部血液循環，激活大腦皮層的相關結構功能，修復神經通路，重建大腦認知模塊之間的信息傳遞網絡。

TMS基本原理是對大腦皮質施加時變磁場產生感應電流，通過時變電流改變大腦皮質中神經細胞的動作電位，以達到影響大腦內部代謝及神經電活動的作用。這一技術早期主要用于大腦皮質的神經分布、興奮性和皮質內連接等探索性研究，但在中樞神經運動傳導通路的探查中也有大量應用〔5～7〕。此后，TMS創新用于腦卒中恢復治療，臨床效果明顯。如用于腦卒中后運動功能障礙，磁刺激可以降低神經突觸的傳導閾值，激活或重建患者的運動傳導通路。根據刺激頻率，TMS可以分為低頻刺激和高頻刺激。低頻刺激的頻率≤1 Hz，主要作用就是抑制皮質的興奮性，主要應用于腦外傷或出血性腦卒中導致的運動障礙和失語癥。通過低頻重復磁刺激，可以改善大腦皮層的腦血流，調節神經突觸功能，促進神經突觸再生，有助于患者運動功能和語言功能恢復〔8～10〕。同時，還有臨床報道用于治療失眠癥和特發性面神經炎〔11，12〕的案例。高頻刺激的頻率≥5 Hz，主要作用就是提高皮質的興奮性，臨床主要應用于認知功能障礙和抑郁癥〔13〕。

本文用rTMS結合針灸療法治療腦卒中認知功能障礙，效果明顯。一方面，針灸療法能夠調整局部腦區的物質和功能代謝，恢復毛細血管的微循環，改善腦缺血再灌注。這已為鄭蘇等〔14〕用磁共振波譜分析和神經元特異性烯醇酶檢測所證明。另一方面，rTMS可以調節大腦皮層的興奮性，從而影響腦神經功能〔15〕。進而可以促進神經突觸的調整和發育，影響多種神經遞質傳遞，最后激活大腦皮層功能結構網絡的重建。這已為郭磊等〔16，17〕實驗研究所證明，通過磁刺激穴位，腦功能網絡的拓撲性質會發生改變，增強了腦網絡各通道之間的連接強度。而根據李文文等〔18～20〕，磁刺激或針刺內關穴、足三里等穴，都有類似的腦功能效果，足見磁刺激與針灸療法是互補的。二者結合使用，能夠達成更理想的效果，充分改善患者的認知功能障礙，提高患者生活質量〔21〕。盡管如此，溶栓、清除自由基、改善微循環、營養神經、康復訓練等常規治療還是必要的，畢竟，相互結合才是最優方案。