七氟烷對老年重癥肌無力患者神經(jīng)肌肉傳導功能的影響

劉 佳 白 蕓 陳 晶 劉志奇 陳和偉 邱延偉 耿 楠 李素芳

(石家莊市第一醫(yī)院麻醉科 河北省重癥肌無力醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

體外研究〔1〕及動物實驗〔2〕證明了吸入性麻醉劑對神經(jīng)肌肉傳導功能有抑制作用。同時也有報道〔3〕顯示，吸入性麻醉劑在人體中能增強非去極化肌松藥的藥效，延長藥物時效。老年重癥肌無力(MG)患者本身對非去極化肌松藥異常敏感，因此對老年MG患者使用吸入性麻醉劑時，需要格外注意藥物對神經(jīng)肌肉傳導功能的影響。已有學者研究了氟烷及異氟烷對MG患者的神經(jīng)肌肉傳導作用的影響，七氟烷因其較低的血氣分配系數(shù)和脂血分配系數(shù)更適合作為老年MG患者的吸入性麻醉劑〔4〕；然而目前鮮有七氟烷對老年MG患者神經(jīng)肌肉傳導功能影響的研究。本研究使用4個成串刺激(TOF)描記肌電圖來探討七氟烷對老年MG患者神經(jīng)肌肉傳導功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 石家莊市第一醫(yī)院行麻醉手術治療的患者根據(jù)患病情況分為MG組(13例)及對照組(20例)，其中MG組診斷均符合2011年《中國重癥肌無力診斷和治療專家共識》的診斷標準。并且根據(jù)麻醉誘導后基線處每串刺激的第4個肌顫搐(T4)與每串刺激的第1個肌顫搐(T1)的比值(T4/T1)的不同將MG組分為無衰減MG組(9例)與衰減MG組(4例)。對照組為因其他疾病進行擇期手術的患者20例，均排除了神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。老年MG患者的分型均為全身型MG，術前均持續(xù)進行原有的藥物治療。手術前，無衰減MG組1例和衰減MG組3例患者接受了溴吡斯的明治療。無衰減MG組全部患者及衰減MG組中3例術前接受了潑尼松龍治療。10例MG患者血清乙酰膽堿受體抗體滴度檢測呈陽性，其中無衰減MG組7例，衰減MG組3例。無衰減MG組及衰減MG組服用溴吡斯的明及潑尼松龍情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且在血清乙酰膽堿受體抗體滴度方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般資料

1.2麻醉方法 患者進入手術室后，常規(guī)開放上肢靜脈通路，使用乳酸鹽林格氏液7～8 ml·kg-1·h-1擴容，根據(jù)生理需要量及術中體液損失情況進行補液。使用丙泊酚1～2 mg/kg，枸櫞酸芬太尼2～5 μg/kg，咪達唑侖0.03 mg/kg進行麻醉誘導。給予5 min面罩吸氧后，在表面麻醉且不使用肌松藥情況下進行氣管插管。機械通氣時調整潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。麻醉手術全程使用加熱毯維持患者體溫36.0℃以上。每5 min進行一次無創(chuàng)血壓監(jiān)測，當血壓下降超過20%基礎血壓時，靜脈注射多巴胺或去甲腎上腺素，維持患者血流動力學穩(wěn)定。

1.3評估指標 常規(guī)進行血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、呼吸、心率監(jiān)測。神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測通過上肢放置肌松監(jiān)測儀進行監(jiān)測，采用TOF刺激制動的前臂尺神經(jīng)，觀察記錄拇內收肌顫搐的肌電圖，刺激電流為70 mA，頻率2 Hz，波寬0.2 ms，串間間隔20 s。記錄TOF和T1 T4/T1，在患者麻醉誘導意識喪失后即刻進行基線對照值校準。麻醉開始后即刻進行基線處T1和T4/T1測量。麻醉開始前30 min給予1.7%(1.0 mmol/L)七氟烷，而后30 min升高七氟烷濃度至2.5%(1.5 mmol/L)。根據(jù)患者血壓、心率及手術進展情況調整術中七氟烷濃度，維持腦電雙頻譜指數(shù)45～55。分別觀察各組麻醉開始時(t0)、給予30 min 1.7%七氟烷后(t1)、給予30 min 2.5%七氟烷后(t2)、患者蘇醒后(t3) 的T1和T4/T1，評價患者的神經(jīng)肌肉傳導功能。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行單因素方差分析、Scheffe法檢驗。

2 結 果

在t0～t3時刻，衰減MG組T4/T1均明顯低于其他兩組(P<0.05)。在開始使用七氟烷進行麻醉后，3組患者T4/T1均隨七氟烷濃度的提高而下降，t2時刻與t0時刻比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，t3時刻所有患者T4/T1均有所恢復，與t0時刻差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。給予七氟烷后，3組T1均隨七氟烷濃度的升高而降低，達t2時刻與t0時刻差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在t1、t2時刻，衰減MG組的T1均顯著低于其他兩組(P<0.05)。見表3。患者均未發(fā)生麻醉相關并發(fā)癥，且在手術后達到拔管標準并成功拔管。

表2 各組T4/T1比較

與衰減MG組比較：1)P<0.05；與t0時比較：2)P<0.05；下表同

表3 各組T1比較

3 討 論

流行病學研究顯示，60%的MG患者伴有胸腺發(fā)育不良或者胸腺增生，40%～90%的MG患者經(jīng)過胸腺切除術后，臨床癥狀可得到明顯改善〔3〕。目前胸腺切除術為治療MG的主要方法。然而，老年MG患者對中、短效非去極化肌松藥異常敏感，目前對于如何安全、有效地對老年MG患者進行麻醉仍存在爭議。

研究顯示，吸入性麻醉劑對非去極化肌松藥的藥效有協(xié)同作用，能使其作用時效延長〔3〕。Saitoh等〔5〕對1.0 mmol/L的氟烷、異氟烷、恩氟烷、七氟烷進行研究發(fā)現(xiàn)，該類藥可使非去極化肌松藥的藥效增強，這種增強效果在不同吸入性麻醉劑之間有所差別。Paul等〔6〕研究也發(fā)現(xiàn)，異氟烷和七氟烷可以增強非去極化肌松藥對煙堿乙酰膽堿受體的阻斷作用。七氟烷是一種新型吸入性麻醉藥，其血氣分配系數(shù)和脂血分配系數(shù)較低，對于血液循環(huán)功能影響較小，易于調節(jié)和控制麻醉深度，并且具有一定的肌松作用，使其在麻醉學領域的應用越來越多，尤其適用于老年MG患者的麻醉。目前國內對使用肌松監(jiān)測儀對患者神經(jīng)肌肉傳遞功能的監(jiān)測并不普及，麻醉醫(yī)師大多都是根據(jù)臨床經(jīng)驗(呼之睜眼、抬頭5 s、握拳有力)評估患者肌張力的恢復情況來決定是否拔管。鄭暉等〔7〕報道在沒有應用肌松監(jiān)測時，使用維庫溴銨進行麻醉，術后殘余肌松(T4/T1<0.70)的發(fā)生率高達39.13%。Fuchs-Buder等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，術后肌松殘余會導致患者出現(xiàn)低氧血癥、呼吸功能受限、肺活量下降、蘇醒延遲等不良情況。McCaul等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)術后殘余肌松是引起術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最常見的原因，使患者術后發(fā)生呼吸抑制的危險性增加。由于老年人生理功能下降，藥物在體內的清除代謝率降低，并且加之老年患者體內水含量相對減少，致使藥物的分布容積變小。使用肌松藥時更容易發(fā)生肌松殘余。張麗峰等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，在使用臨床評估方法進行氣管拔管時，老年人的術后肌松殘余發(fā)生率明顯高于青壯年。而在肌松監(jiān)測下進行氣管拔管，老年人術后肌松殘余的發(fā)生率從30%降至5%。因此對于老年患者麻醉建議使用肌松監(jiān)測儀。

Mann等〔11〕研究證明，麻醉前T4/T1<0.9的MG患者與T4/T1≥0.9的MG患者相比，非去極化肌松藥的敏感性更高，并且建議對MG患者的神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測應該提前至麻醉開始前。同樣當使用吸入性麻醉劑時，患者所需要的非去極化肌松藥的劑量也減小〔3〕。研究顯示〔12〕，七氟烷比其他吸入性麻醉劑(如氟烷和異氟烷)能明顯增強非去極化肌松藥的藥效。因此，當老年MG患者同時使用非去極化肌松藥和七氟烷時應格外小心，特別是麻醉前T4/T1<0.9時。本研究顯示，麻醉前T4/T1在某種程度上可以預測七氟烷對老年MG患者神經(jīng)肌肉傳導抑制作用的程度。目前通過現(xiàn)有的臨床指標，如病程、Osserman分級情況、潑尼松龍使用情況、血清乙酰膽堿受體抗體滴度，很難對老年MG患者的神經(jīng)肌肉功能進行預測。本研究中，當t0處T4/T1<0.9時，七氟烷對此類老年MG患者的神經(jīng)肌肉傳遞功能的抑制作用明顯增強，提示對于這類老年MG患者的麻醉需要格外注意。本研究顯示，當給予1.5 mmol/L的七氟烷時，3組患者的T4/T1比值均較t0明顯下降，這與Caldwell等〔13〕的研究結果相似。同樣在本研究中，T1同樣表現(xiàn)出隨著七氟烷濃度的提高而下降的趨勢。然而，研究認為〔14〕，T1在麻醉誘導后在不同個體會發(fā)生不同程度的改變，并且與多種因素相關，如被檢部位肌肉所處環(huán)境溫度的改變、中心體溫的改變和前臂位置的改變，目前無法將這些混雜因素排除，因此很難通過T1來反映七氟烷對老年MG患者神經(jīng)肌肉傳遞功能影響。當停止給予七氟烷后，各組T4/T1均有所恢復，且在手術后成功拔管，這也許有賴于七氟烷較低的血氣分配系數(shù)和脂血分配系數(shù)，使其具有良好的麻醉可控性，這也證明了七氟烷可以安全、有效地用于老年MG患者的麻醉。