認知訓練對老年輕度認知障礙認知功能影響的meta分析

趙春善 高 玲 孟繁明

(北華大學護理學院，吉林 吉林 132013)

輕度認知功能障礙(MCI)是介于正常衰老與癡呆之間的一種中間狀況，對老年性癡呆(AD)的發病有較強的預警作用〔1,2〕。國內外研究表明，老年MCI第1年約有10%進展為AD，第3年約33%進展為AD，而到第9.5年已全部轉化為AD〔3,4〕。AD不僅給患者帶來嚴重的心身問題，而且對整個家庭乃至社會都是沉重的負擔，其社會成本幾乎相當于癌癥、心臟病和腦卒中成本的總和〔5〕。早期對老年MCI進行有效干預，可有效延緩病情發展，延緩癡呆的形成。認知訓練是近年來研究較多的延緩老年人認知功能下降和防治癡呆的重要方法，已有研究證實認知訓練對老年MCI的認知功能改善有一定的促進作用，但大部分隨機對照試驗均存在納入樣本量不足等現象〔6，7〕。本研究對國內外研究認知訓練對老年MCI認知功能影響的隨機對照試驗進行meta分析，進一步求證認知訓練對提高社區老年MCI認知功能的效果。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 納入標準：①國內外發表的關于認知訓練對社區老年MCI認知功能影響的研究；②隨機對照試驗(RCT)，提供干預組與對照組人數；③對干預組實施認知訓練；④納入文獻的觀察指標包括蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分值；⑤MCI的入組標準一致。排除標準：不是RCT、不符合MCI入組標準及干預方法、不是以認知訓練為主；重復報告、質量差、報道信息太少的文獻。

1.2文獻檢索策略 通過Pubmed、EMBASE、Medline、ScienceDirect數據庫、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國期刊全文數據庫(CNKI)及萬方數據庫等檢索國內外發表的關于認知訓練對社區老年MCI認知功能影響的研究。對于極少數無全文的論文通過圖書館手檢或與圖書館聯系。檢索詞主要有輕度認知障礙、認知干預、社區綜合干預、認知訓練、MCI、mild cognitive impairment、age-associated memory impairment、cognitive training、cognitive intervention、intervention、effect。

1.3文獻篩選和資料提取 本研究由兩位研究者獨立完成。首先研究者閱讀全部文獻題名和摘要，篩選出合格或可能合格的文獻，通過查閱全文確定是否符合納入標準。其次對于可能符合標準的文獻或符合標準但資料不清楚的文獻，盡量與作者本人取得聯系，若未得回復，按作者信息缺失處理。最后由兩名研究者按統一方法整理資料。對于有爭議的文獻，雙方協商解決或由第三者討論解決。

1.4統計分析 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2統計軟件進行meta分析。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 數據庫初步檢索文獻88篇，閱讀文章題目和摘要后，初篩獲得文獻46篇。進一步閱讀全文，排除測量工具不符、非RCT、干預措施不符和無法獲取全文，最終納入文獻11篇〔8～18〕，其中，英文文獻3篇〔16～18〕，中文文獻8篇〔8～15〕，共1 059例老年MCI患者。文獻檢索篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征 納入研究報道了各組基線資料，包括研究的人數、研究方法、干預時間、干預措施等，見表1。

2.3認知訓練對認知功能的影響 共將11項研究〔8～18〕進行效果合并，結果存在統計學異質性(P<0.001，I2=77%)，選用隨機效應模型行meta分析，結果干預組認知功能總分高于對照組，差異有統計學意義〔MD=2.52，95%CI(1.76，3.27)，P<0.001〕，見圖2。

2.4智力游戲訓練對視空間/執行功能的影響 有5個RCT〔8，9，11，13，16〕報道了智力游戲訓練對老年MCI視空間/執行功能的影響。結果存在統計學異質性(P=0.000 9，I2=79%)，選用隨機效應模型行meta分析，結果顯示干預組與對照組在視空間/執行功能差異，無統計學意義〔MD=0.20，95%CI(-0.14，0.54)，P=0.26〕，見圖3。

2.5圖片法訓練對命名功能的影響 5個RCT〔8，9，11～13〕報道了圖片法訓練對老年MCI命名功能的影響。結果存在統計學異質性(P=0.006，I2=73%)，選用隨機效應模型行meta分析，結果顯示干預組與對照組在命名功能方面差異無統計學意義〔MD=0.08，95%CI(-0.08，0.23)，P=0.34〕，見圖4。

2.6記憶法訓練對延遲記憶功能的影響 5個RCT〔8，11～13，16〕報道了記憶法訓練對老年MCI患者延遲記憶功能的影響。結果存在統計學異質性(P=0.77，I2=0%)，選用固定效應模型行meta分析，結果顯示干預組延遲記憶功能高于對照組，差異有統計學意義〔MD=0.65，95%CI(0.52，0.78)，P<0.000 01〕，見圖5。

2.7運算法訓練對注意力功能的影響 4個RCT〔8，9，11，13〕報道了運算法訓練對老年MCI注意力功能的影響。結果存在統計學異質性(P=0.11，I2=50%)，選用固定效應模型行meta分析，結果顯示干預組注意力功能高于對照組，差異有統計學意義〔MD=0.86，95%CI(0.67，1.05)，P<0.000 01〕，見圖6。

2.8語言訓練對語言功能的影響 4個RCT〔8，9，11，13〕報道了語言訓練對老年MCI語言功能的影響。結果存在統計學異質性(P=0.03，I2=67%)，選用隨機效應模型行meta分析，結果顯示干預組語言功能高于對照組，差異有統計學意義〔MD=0.43，95%CI(0.25，0.61)，P<0.000 1〕，見圖7。

表1 納入研究的基本特征

MMSE：簡易智力狀態檢查量表，ADL：日常生活能力量表

圖2 認知訓練對老年MCI認知功能的影響

圖3 智力游戲訓練對老年MCI視空間/執行功能的影響

圖4 圖片法訓練對老年MCI命名功能的影響

圖5 記憶法訓練對MCI老年患者延遲記憶功能的影響

圖6 運算法訓練對老年MCI注意力功能的影響

圖7 語言訓練對老年MCI語言功能的影響

2.9回憶療法訓練對抽象能力的影響 4個RCT〔8，9，11，13〕報道了回憶療法訓練對老年MCI抽象能力的影響。結果不存在統計學異質性(P<0.36，I2=6%)，選用固定效應模型行meta分析，結果顯示干預組抽象能力高于對照組，差異有統計學意義〔MD=0.31，95%CI(0.20，0.43)，P<0.000 01〕，見圖8。

2.10數字法訓練對定向力功能的影響 4個RCT〔8，9，11，13〕報道了數字法訓練對老年MCI定向力功能的影響。結果存在統計學異質性(P=0.23，I2=30%)，選用固定效應模型行meta分析，結果顯示干預組定向力功能高于對照組，差異有統計學意義〔MD=0.11，95%CI(0.03，0.20)，P=0.000 6〕，見圖9。

圖8 回憶療法訓練對老年MCI抽象能力的影響

圖9 數字法訓練對老年MCI定向力功能的影響

2.11認知功能發表偏倚漏斗圖 對納入認知功能合并的所有文獻進行漏斗圖分析，結果顯示對稱，提示不存在發表偏倚，見圖10。

圖10 納入文獻發表偏倚的漏斗圖

3 討 論

認知〔19〕是指人腦接受外界信息，經過加工處理，轉換成內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程。認知功能〔20〕由多個認知領域構成，包括定向力、記憶、計算、分析、綜合、理解、判斷、結構能力等。認知訓練主要是針對恢復認知功能中的定向力、記憶力、命名、注意力、執行能力、語言能力、抽象能力等制定的干預方法。認知訓練是近年來研究較多的延緩老年人認知功能下降和防治癡呆的重要方法。認知訓練之所以能夠改善患者的認知功能，延緩病情的發展，主要依據其理論基礎——腦的可塑性。人的大腦具有可塑性，可進行功能重組，受損的神經細胞在外界環境刺激下能自行修復，重建神經通路，從而提高患者認知功能〔21〕。有研究顯示〔22〕，經過認知訓練后老年人工作記憶、情節記憶等功能有所改善，大腦額葉背外側皮質及雙側的頂葉皮質活躍度增強，形成新的神經通路，促進大腦功能的改善。本文結果顯示，通過對患者進行認知訓練能夠提高老年MCI認知功能的總體水平。對認知功能分項進行meta分析顯示，認知訓練中的記憶力訓練、運算法訓練、回憶療法訓練、語言能力訓練及數字法訓練等干預方法有效，但認知功能中的空間/執行功能、命名功能干預組與對照組未出現差異。為了分析原因，對空間/執行功能和命名功能進行單獨評價，提示關于智力訓練和圖片法訓練老年對MCI認知功能的影響，仍需更多高質量文獻予以證實。

本研究發現，認知訓練的時間主要集中在3、6、12個月，而認知訓練的效果為12個月>6個月>3個月，干預組與對照組相比在提高認知功能水平上有顯著性差異。分析其原因可能是認知功能的恢復需要一定的時間，通過各種認知的訓練，不斷刺激大腦的興奮性，增加神經元之間突觸數量及神經元的內部架構，改變大腦的形態結構及功能，促使其形成一個“認知鏈”。并通過3、6、12個月及更持久的干預，不斷完善“認知鏈”，最終達到提高患者認知功能的目的。因此，建議對老年MCI實施認知訓練時應長久、持續。

綜上，認知訓練能有效提高老年MCI的認知功能，并應長久、持續地進行。建議在今后的研究中，延長訓練時間，以更好地評價認知訓練對老年MCI認知功能的長期影響。另外，對于RCT，應實施盲法，以減少文獻的偏倚。