肌肉減少癥對絕經后女性脆性骨折的影響

許和貴 李玉雄 張開偉 沈馮君

(貴陽中醫學院第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001)

脆性骨折(FF)是骨質疏松(OP)的嚴重階段，多見于老年人群，尤其是絕經后女性，其FF風險和再骨折風險均顯著高于一般人群〔1～3〕。盡管骨密度(BMD)降低是FF的重要危險因素，但有研究報道，50%左右的FF患者BMD值高于診斷OP的臨界值〔4～6〕。因此，進一步探討其他FF危險因素是有必要的。骨骼肌減少癥(SAR)是一種與增齡相關的進行性、全身肌量減少和(或)肌強度下降、肌肉生理功能減退的綜合征〔7〕。近年來SAR與OP、骨折之間的關系受到重視，甚至有學者提出SAR與OP可統稱為活動障礙綜合征〔8,9〕。目前，國內有關SAR與FF的研究極少，本研究擬探討SAR對絕經后女性FF的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2015年1月至2017年2月在貴陽中醫學院第一附屬醫院診治的絕經后FF患者為病例組，納入標準：(1)符合原發性OP和FF診斷標準〔10,11〕，并且為初次骨折，發生至就診時間≤12 h；(2)復合絕經的定義：自然閉經≥12個月，血雌二醇水平<110 pmol/L，促卵泡生長激素(FSH)>40 U/L〔12〕。排除標準：(1)過早絕經(<40歲)、近3個月服用可能會影響骨代謝的藥物如全身性糖皮質激素者；(2)患有影響骨骼代謝的疾病如糖尿病、腫瘤、甲狀旁腺功能亢進、類風濕關節炎等；(3)合并某些嚴重疾病如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、肝腎功能不全、血液病。對照組為年齡、絕經年限均匹配的原發性OP患者105例，排除標準同病例組。病例組年齡53～80歲。對照組年齡52～79歲。研究經院倫理委員會批準，研究對象及其家屬均知情同意。

1.2一般臨床資料收集 應用自行設計的調查問卷記錄患者的一般臨床資料，包括年齡、絕經年限、吸煙、飲酒量〔過量飲酒為平均每天飲用酒精量超過適宜量 (15 g/d)〔13〕〕、FF家族史。脫鞋、輕裝測量身高、體重，計算體重指數(BMI)。

1.3實驗室檢查 抽空腹靜脈血，應用全自動生化儀測量血鈣、血磷。骨形成標志物血清骨特異性堿性磷酸酶(BAP)、骨吸收標志物血清Ⅰ型膠原羧基末端肽(CTX)的測定均使用酶聯免疫法試劑盒，由廣州固康生物科技公司提供(批內變異系數分別為5.4%和5.3%，批間變異系數分別為7.1%和7.9%)。

1.4骨骼肌和BMD測量 應用美國GE公司生產的雙能X線BMD儀測定全身體成分和腰椎BMD，計算相對骨骼肌質量指數(RSMI)，即四肢骨骼肌量與身高平方的比值。RSMI<5.4 kg/m2診斷為SAR〔14,15〕。

1.5統計方法 使用SPSS16.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic多元回歸分析。

2 結 果

2.1兩組臨床特征比較 與對照組相比，病例組FF家族史比例、血鈣、BAP水平顯著較高，而BMD顯著較低(P<0.05)，年齡、絕經年限、吸煙、酒精攝入、BMI、血磷和CTX水平無顯著差異(P<0.05)，見表1。

2.2兩組SAR患病率比較 病例組SAR患病率〔44.8%(47例)〕顯著高于對照組〔24.8%(26例)〕(χ2=9.260，P=0.002)。

2.3SAR對FF的影響分析 將FF家族史、血鈣、BAP、BMD和SAR納入Logistic多元回歸分析，結果顯示FF家族史、BMD和SAR為影響骨折發生的獨立危險因素，見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 影響FF發生的Logistic多元回歸分析

3 討 論

肌肉、骨骼在胚胎發育期間有共同的間質前體，并均屬運動系統，不僅位置毗鄰、功能相輔，同時受神經內分泌系統調節和兩者間旁分泌、機械力學的局部調節。因此，肌肉與骨骼之間同步發育、同步變化、同步增減，具有所謂的同步物理-機械感受效應，兩者在維持機體穩態和疾病狀態方面存在密切聯系。國外一項研究表明，髖部骨折患者SAR患病率顯著高于非髖骨骨折組〔16〕。本研究的結果與之相似，進一步證實肌肉疾病與骨骼疾病之間存在一定的相關性。

研究表明，SAR患者發生OP的風險是正常肌量者的3倍，并且每增加1s的肌量，OP的發生風險可下降30%〔17,18〕。因此，SAR會降低BMD而導致或加重OR。但是本研究在多因素分析中調整了BMD之后，SAR仍是影響FF發生的獨立危險因素，提示骨骼肌減少還能通過其他途徑影響FF。研究發現肌肉和骨骼均是重要的內分泌器官，肌肉是調節骨骼潛在細胞、信號的重要來源，其分泌的內分泌因子如胰島素樣生長因子-1，可能直接影響鄰近或遠端的骨骼〔19〕。因此，SAR患者的肌肉內分泌功能下降可能會直接或間接影響骨骼強度，是SAR患者發生FF的一個重要因素。另外，骨骼肌的收縮力量可對骨組織產生應力，骨組織隨著應力分布的方向進行骨的重建使骨強度能適應這一力學環境，并且肌肉的收縮力在骨上產生的局部應力可導致骨的生成增加〔20〕。因此，神經系統調控下的肌肉收縮的力量是決定骨量、骨強度的重要因素〔21〕。而SAR的一個重要特征即是肌肉收縮力量顯著下降，這是SAR患者FF風險增加的另一重要原因。再者，肌力下降更易導致平衡障礙而發生跌倒事件〔22,23〕，這也可能是SAR患者影響FF的重要原因。

本研究提示重視SAR的篩選和防治可能為降低FF風險提供新途徑。運動有利增加老年人肌肉質量和改善肌肉功能〔24〕。另外，利用肌肉-骨骼的整體性，將肌肉-骨骼單位作為防治骨質疏松及FF的有效靶點，如雌激素受體、維生素D受體基因、線粒體系統等有可能成為肌肉-骨骼單位藥物作用的共同靶點，需要進一步的研究和證實。SAR的定義目前有2種，一是Baumgartner標準，以肌量為主要診斷標準；二是歐洲工作組制定的標準〔25〕，在肌量減少基礎上附加肌力或肌肉功能指標。由于本研究病例組骨折會影響肌力與步速，所以SAR診斷標準采用前者。肌量的測量采用雙能X線技術，但是在某些基層醫院可能難以常規開展。Ishii等〔26〕開發了一個簡單的SAR篩查試驗，通過年齡、握力和腓腸肌圍可以準確地識別SAR。因此，可以應用這3個非常容易獲得的指標評估OP患者的SAR發生情況，從而更好地篩選FF高危患者和進行早期干預。