老年人口醫療護理服務可及性測算模型構建及應用

王立劍 鳳 言 葉小剛

(西安交通大學公共政策與管理學院，陜西 西安 710049)

老年人口是疾病多發人群。60歲及以上人口處于生病高峰期〔1〕，其生活自理能力下降，患病率增加，慢性病頻發，殘疾或因病致殘人數增多。已有研究表明，處于疾病譜前列的心血管病、腦血管病、惡性腫瘤及呼吸系統疾病與年齡有顯著正相關〔2〕。特別是我國65周歲及以上人口超過1.32億；74.1%不同程度存在各種疾病問題，其中50.6%患有慢性疾病，需長期服藥〔3〕。

醫療衛生服務可及性是國內外學者普遍關心的熱點問題。Andersen〔4〕較早從環境因素、人群特征、衛生行為、健康結果等維度提出了衛生服務可及性的分析框架；Aday等〔5〕構建的衛生服務可及性分析框架是在政策目標指導下，通過對醫療衛生體系與高危人群特征的輸入，產出實際服務利用與消費者服務滿意度等結果。之后大多沿用Andersen〔4〕構建的可及性分析框架，延伸新領域、引進新技術開展實證研究。苗艷青〔6〕、楊清紅〔7〕對我國農村地區醫療資源配置和醫療衛生服務可及性進行了調查研究；萬國威〔8〕以殘疾人為研究對象測算其所應享受的福利項目可及性；此外，聚類分析、多元回歸、Logistics回歸等方法普遍被應用到可及性問題的研究中。本研究以現有研究文獻為基礎，采用精算建模法構建醫療護理服務可及性測算模型，并以江蘇省為例開展實證研究。

1 對象與方法

1.1一般資料 2014年8月9～29日，課題組在南京市、蘇州市、徐州市開展了為期20 d的社會調查，對1 923名60歲及以上人口、68名社區工作人員、70名養老機構工作人員、41名失能老年人家庭照顧者進行了訪問式問卷調查，對47名省、市、區三級民政部門、機構負責人、社區負責人訪談。通過社會調查，獲得了包括老年人基本信息、老年人身體狀況、失能老年人生活自理狀況、醫療護理服務供給現狀、社區與機構醫療護理服務可及性狀況、醫療護理服務需求現狀等類別的142個指標的微觀數據。

1.2概念界定 醫療護理服務可及性是測量一個地區醫療護理資源配置是否合理及受眾經濟能力是否能夠負擔的指標。醫療護理服務可及性主要考慮兩個因素：一是醫療護理服務資源的數量、質量及其時空配置情況；二是為了獲取或享受醫療護理服務資源所付出的時間、空間、機會等成本〔9〕。一般而言，醫療護理服務可及性所涉及的要素涵蓋是否支付的起、容易獲得、可供訪問、具備適應性、具備可接受性5個方面。基于此，本研究把老年人口醫療護理服務可及性界定為：老年人口實際享受的醫療護理目標資源的數量和質量及其為獲取這些資源付出的時間、經濟成本。

1.3評價維度 關于老年人口醫療護理服務可及性的具體指標，現有研究尚未達成統一結論〔10，11〕。本研究借鑒張思鋒等〔12〕研究，把老年人口醫療護理服務可及性分解為時間可及性、經濟可及性和空間可及性3個維度。

2 結 果

2.1以社會調查數據和公開統計數據為基礎，參數設定如下：

2.1.1測算區間 考慮到模型的有效性及政策制定的周期性，以“十三五”期末2020年為時間節點，測算2015～2020年老年人口醫療護理服務可及性。

2.1.2年次均住院費用 2009～2013年，我國醫院住院病人人均住院費用為5 684.0、6 193.8、6 632.2、6 980.4、7 442.3元，年均增長5.54%。以此速度設定2015～2020年我國年次均住院費用。

2.1.3個人衛生費用和年人均門診費用 假設個人衛生費用中主要為個人門診費用與個人住院費用，以2000～2013年數據為基礎，利用時間序列預測法預測2015～2020年個人衛生費用和年人均門診費用。

2.1.4自我治療月平均費用 根據社會調查數據，老年人口月平均自我治療費用為173.46元。以2000～2013年個人衛生費用支出平均增長率10.34%為依據，預測測算區間內自我治療月平均費用。

2.1.5老年居民年平均收入 調查數據顯示，老年居民平均月收入為27 555.6元/年。根據國家統計局公布的數據，2004～2013年我國城鄉居民收入年均增長速度為12.66%，企業職工退休養老金增長速度為10%；考慮到老年人口多數已經退休，沒有穩定的工資收入，且多數老年居民參加城鄉居民養老保險，其養老金增長緩慢，因此，老年居民收入增長速度設定為8%。

2.1.6住院率 參照張思鋒等〔12〕的研究成果，將年住院率設定為5.43%，并假設在目標區間內不變。

2.1.7時間可及性和空間可及性相關參數 根據調查數據可得表1和表2。

2.2測算結果 將參數設定的結果帶入式2、4、6，計算得到2015～2020年醫療護理服務經濟可及性指數為6.01、6.14、6.30、6.51、6.76、7.37；空間可及性指數為0.23；時間可及性指數為0.22。

表1 空間可及性相關參數

表2 時間可及性相關參數

3 討 論

本文顯示，2015～2020年我國老年人口醫療護理服務經濟可及性緩慢提高。經濟可及性反映了老年人口人均收入與人均醫療護理費用的比例關系，數值越大，說明醫療護理服務越具有可及性。老年人口醫療護理服務經濟可及性提高的主要原因是老年人口收入水平的增長。老年人口的主要收入來源是養老金，養老金發放額度直接決定其是否有經濟能力享受醫療護理服務。2007～2012年，我國企業職工養老金年均增長率為13.22%；自2014年7月開始城鄉居民基礎養老金從55元/月提高到70元/月。可以預見，2015～2020年我國養老金水平將持續增長。另一方面，抑制醫療費用的過快增長也有助于經濟可及性的提高。測算數據顯示，2014～2020年年次均住院費年平均增速為4.73%，低于收入增長水平；年人均門診費用將出現回落，降至2020年的1 591.04元。老年人口收入水平的增長與醫療護理費用的合理回落必將帶來醫療護理服務經濟可及性的提高。

空間可及性和時間可及性反映了老年人口獲得醫療護理服務的空間、時間實際值與空間、時間期望值之間的比例關系。空間可及性和時間可及性指數越大，說明越具有可及性。從總體來看，我國老年人口醫療護理服務的空間可及性與時間可及性較低，均不足1/4。因此，繼續完善社區或村莊基礎設施建設，增加醫療護理服務機構數量，改善老年居民赴衛生服務機構的交通狀況，縮短老年人用在路途上的時間。另一方面，這一測算結果也說明“新醫改”并沒有從根本上解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，改善基層衛生機構服務條件、提升服務能力仍具有緊迫性。

老年人口醫療護理服務可及性指數是評價老年人口“看病貴、看病難”程度的重要指標。

為了穩步提高醫療護理服務可及性，本研究建議：第一，提高老年人口的經濟收入水平。現行城鄉居民養老金制度提供的保障水平仍較低，不能滿足老年人口的基本生活需求。建議針對城鄉居民加速提高養老金發放水平，以高于城鎮職工養老金增長速度及國民經濟發展速度的增長率，盡快提高城鄉老年居民收入水平。第二，控制醫療護理費用的不合理增長。建議逐步建立以供給方式為主的支付體系，對于老年人接觸最多的基層社區服務機構，采取按人頭付費的方式；同時建立醫保人員輪崗制度監察費用的不合理增長。第三，進一步增強基層醫療護理機構服務能力。提高農村地區和城市社區醫務人員從業素質，提高城鄉基層醫院服務水平，使老年人口的多數疾病能夠在基層醫院得到解決。