應用德爾菲法構建COPD病人靜脈血栓栓塞癥綜合干預策略

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種不完全可逆氣流受限、呈進行性進展的常見呼吸道慢性疾病[1]。COPD因各種高危因素易致肺栓塞的發生。肺栓塞是一種隱匿性及致死性高的疾病，由其導致的猝死占內科住院猝死病人的10%左右，但60%以上無任何先兆[2-3]。2012年第九版抗栓指南[1]、2015年《內科住院病人靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》[4]進行了靜脈血栓栓塞癥預防的相關建議，但沒有COPD病人靜脈血栓栓塞癥的具體預防方案。本研究在文獻回顧及質性研究的基礎上，依據指南建立COPD病人靜脈血栓栓塞癥綜合干預策略。通過德爾菲法專家咨詢來修正綜合干預策略各條目，保證策略的可靠性及臨床可行性。

1 對象與方法

1.1 專家選擇

本研究選擇13名具有豐富的COPD臨床治療及護理、靜脈血栓栓塞癥預防實踐經驗的咨詢專家，自愿參加本研究并能夠持續參加函詢。

1.2 研究方法

1.2.1 確定專家咨詢表

結合前期文獻回顧及質性訪談結果，依據指南咨詢專家初步形成COPD靜脈血栓栓塞癥綜合干預策略的第一輪專家咨詢問卷，包括4部分內容。①研究介紹：向專家簡單介紹本研究的背景和意義。②COPD病人靜脈血栓栓塞癥的綜合干預策略：初步定為6個維度，20個條目。條目評價采用同意、修改后同意、不同意3種形式；條目重要性采用Likert 5級評分法評價，分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5個等級：并賦予相應分值5分、4分、3分、2分、1分。③專家基本情況：包括姓名、年齡、學歷、職稱、職務、所在單位名稱、部門、工作年限、聯系方式。④專家權威度自評表包含專家對調查內容的熟悉程度及影響專家所作選擇的判斷依據兩部分。專家熟悉系數分為很熟悉、比較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5個等級，并賦予相應分值0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分。專家判斷依據見表1。

表1 專家判斷依據的評分標準 分

1.2.2 函詢方法

專家咨詢表采用E-mail方式發放和回收。經典的函詢輪回為4輪，如專家意見已趨于一致，即可結束函詢，不必一律采用4輪模式[5]。本研究在經過兩輪專家函詢后，專家對各條目判斷接近，意見趨于一致，完成函詢。

1.3 統計學方法

運用SPASS 18.0軟件對專家基本情況和函詢結果進行分析。

2 結果

2.1 函詢專家的一般情況

13位函詢專家分別是蘇州、南通、北京、四川等地區，專家基本情況詳見表2。

表2 函詢專家的基本情況(n=13)

2.2 專家的積極程度

專家積極程度通過專家咨詢表的回收率說明[6]。

研究表明，70%以上問卷回收率說明專家積極程度比較理想[7]。第一輪問卷回收率為92.86%，第二輪問卷回收率為100.00%。

2.3 專家的權威程度

專家權威程度用權威系數(Cr)表示，由判斷系數(Ca)及熟悉系數(Cs)兩個因素決定[8]。計算公式Cr=(Ca+Cs)/2，一般認為Cr>0.7可以接受[9]。專家對判斷依據的自評情況、Cs判斷標準及專家自評結果分別見表3、表4。本研究13位專家群體Cr=(0.946+0.79)/2=0.87，每位專家的權威系數均高于0.7，說明函詢專家權威，其判斷結果可信。

專家意見協調程度用肯德爾和諧系數(W)表示，用以測量所有專家對全部指標評價意見的集中程度[10]。第二輪專家協調系數為0.21，差異具有顯著意義(P<0.01)，表明經過兩輪函詢，專家意見趨于集中，協調程度較為可靠(表5)。

表3 專家判斷依據的自評情況 人(%)

表4 Cs判斷標準及專家熟悉程度的自評情況

表5 兩輪專家咨詢Kendall協調系數及顯著性檢驗結果

2.4 函詢結果

第一輪函詢之后兩條項目意義接近進行合并。一條項目專家不同意率達13.3%，予以刪除。其他部分條目根據專家意見進行修改。形成6個維度18個條目的第二輪專家咨詢表。第二輪專家咨詢后條目的重要性賦值均數、變異系數和滿分比均符合條目篩選標準[11]，見表6。

表6 第二輪專家咨詢條目重要性評價結果

3 討論

3.1 基于達標理論的COPD病人VTE綜合干預策略可靠性分析

在查閱文獻依據指南的基礎上，結合半結構式訪談的結果，以COPD病人VTE預防認知與需求為中心，針對COPD病人VTE的高位因素，初步擬定COPD病人VTE綜合干預策略，采用德爾菲法對方案進行修訂。德爾菲法作為指標篩選方法得到公認，專家的選擇直接影響結果的科學性和合理性[12]。本研究選擇的專家具備本科以上學歷、臨床工作10年以上，主管護師及以上職稱，并具有靜脈血栓栓塞癥預防工作的臨床實踐經驗和管理經驗。兩輪函詢有效問卷回收率分別為92.86%、100.00%，說明專家積極性高。13名專家Cr=0.87，一般認為Cr>0.7可以接受[9]，本結果表明專家的權威程度較高。兩輪專家函詢的協調系數分別為0.18、0.21，顯著性檢驗，差異有統計學意義(P<0.001)。經過兩輪專家咨詢，保證了綜合干預策略的可靠性。

3.2 基于達標理論的COPD病人VTE預防體系的內容分析

本研究通過兩輪專家函詢，最終建立了6個維度，18個條目。該方案中的條目針對COPD病人VTE的高危因素采取預防措施。有研究顯示，D-二聚體水平升高、長期口服、靜脈注射激素等是導致COPD病人發生VTE的主要危險因素[13]。對于VTE高危病人，在基礎預防的同時需要聯合物理預防和藥物預防[14]。Caprini 風險評估模型能有效地評估COPD病人VTE的風險[15]。本方案在評估病人風險的基礎上采取預防措施包括基礎預防、物理預防及藥物預防，并為保證措施的落實制定了護士管理和病人教育的條目。護士工作站內設立VTE預防的預警系統，通過信息化的智能管理方式及時提醒正確及動態評估高危病人。護士掌握VTE的預防知識是做好病人健康教育的基礎。系統的、多元化的健康教育提高病人的認知水平，從而改變行為；病人接受圖文并茂的健康教育手冊、形象的視頻宣教，知曉VTE預防的重要性、危害及措施，主動參與到VTE的預防中，在落實過程中加強和護士的溝通，明確目標，提高VTE預防的落實率。