泡沫敷料與水膠體敷料在無創呼吸機病人中的應用療效觀察

隨著機械通氣技術的不斷更新和完善，無創正壓通氣技術(NIPPV)已經成為治療伴有呼吸衰竭者的主要方法，以支持病人的肺通氣功能[1]。該方法彌補了有創通氣技術并發癥多、耐受性差等不足，顯著降低通氣病人痛苦。NIPPV以正壓通氣的方法，直接罩于病人鼻口處，達到輔助通氣的目的。但由于長期佩戴，可對鼻面部皮膚造成壓瘡損傷，機械性損害降低病人舒適程度[2]。壓瘡的預防是護理工作的重要環節和迫切需要解決的問題，因此，不斷探尋NIPPV應用過程中預防壓瘡的方法成為研究熱點。臨床中，不同敷料的使用已經應用于NIPPV中，為研究更為舒適和有效預防壓瘡的敷料，本研究比較水膠體敷料與泡沫敷料的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2012年6月—2014年8月入呼吸科治療120例使用NIPPV病人，為病人提供2種護理敷料，供病人及家屬自行選擇。對照組55例，使用水膠體敷料，年齡52歲～79歲(66.4歲±2.4歲)，60歲以上者為48例；男32例，女23例；營養方式包括經口、鼻飼、禁食，分別29例、18例、8例；體重指數(BMI)為(16.7±3.4)kg/m2。觀察組65例，使用泡沫敷料，年齡50歲～76歲(68.2歲±2.7歲)，60歲以上者為51例；男35例，女30例；營養方式包括經口、鼻飼、禁食，分別33例、21例、11例；BMI為(16.3±3.5)kg/m2。本研究流程均符合倫理委員會基本要求，并批準。組間年齡、性別、營養方式和狀況等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①符合使用NIPPV治療的指證[3]；②使用NIPPV治療時間在72 h以上，入院時鼻面部皮膚完好無損；③可耐受NIPPV治療，并取得知情同意。

1.2.2 排除標準

①每天使用NIPPV治療時間不足5 h者；②隨時需要搶救者、面部皮膚破損或過敏者；③既往精神性疾病史或認知障礙病人或不配合治療和護理者。

1.3 敷料使用方法

使用NIPPV治療前，根據面罩外形將敷料剪成“O”形，將病人鼻面部皮膚擦拭干凈，并用紗布擦干。將敷料放于病人鼻面部，由內向外展開，使敷料均勻貼于面罩覆蓋處，避免褶皺和氣泡，緊貼于面罩受壓皮膚。戴面罩，連接呼吸機。為確保面罩不漏氣，以彈性四頭帶固定。護理人員每30 min由敷料側邊掀開檢查1次受壓皮膚(統一以40 s進行評估)，若發現Ⅰ期壓瘡，則終止繼續觀察，并進行對癥處理。Ⅰ期壓瘡的確定由2名資歷高的護理人員同時評估。更換新敷料指征：①對照組出現卷邊、敷料變為灰白色、被痰液、血液污染等情況時；②觀察組變形或有污染時。

1.4 觀察指標

1.4.1 壓瘡情況

記錄Ⅰ期壓瘡的發生例數(Ⅰ期壓瘡：皮膚無破損，無水皰，呈紅色伴疼痛感、燒灼感)、發生時間(從開始戴面罩到出現I期壓瘡的時間)、本次NIPPV治療總時間。

1.4.2 舒適度評分[4]

以舒適狀況量表(GCQ)評分，該量表包括4個維度，分別為生理、心理、精神、社會文化和環境，共28個條目。改量表采用4級Likert Scale評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。反項題1表示非常同意，4表示非常不同意。分數越高說明越舒適。NIPPV治療24 h、72 h、停用呼吸機時各評估1次。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 病人呼吸機使用情況(見表1)

表1 兩組病人呼吸機使用情況比較

2.2 壓瘡情況(見表2)

表2 兩組病人Ⅰ期壓瘡情況對比

2.3 舒適度情況(見表3)

表3 兩組病人舒適度情況比較 分

3 討論

NIPPV方法成為呼吸科治療呼吸衰竭病人常用的輔助呼吸方法，因無創傷、使用方便等優點得到病人及醫生廣泛認可。但臨床發現，NIPPV過程中也會出現并發癥，如移動、漏氣、壓瘡等，其中壓瘡是最為常見并發癥之一，可增加病人使用呼吸機的痛苦，延長住院時間。通過臨床經驗結合文獻總結壓瘡發生原因，主要在于以下方面：①NIPPV使用過程中，為防止漏氣，多以彈性四頭帶固定面罩，而病人活動受限，長期佩戴面罩可影響鼻面部血液循環，造成局部皮膚受壓損傷。有研究顯示，正常皮膚受到5 h以上持續壓迫時，即會造成不同程度的損害[5-6]；②呼吸衰竭病人多伴有二氧化碳潴留，面部水腫，皮膚潮濕多汗，增加壓瘡發生的可能性；③呼吸衰竭病人多營養狀態差，可因營養供給方式、藥物刺激等原因影響消化功能，面部較瘦，增加壓瘡發生可能性，尤其顴骨處壓瘡發生的風險最高[7]。本研究病人BMI平均值不足18.5 kg/m2，大部分為偏瘦狀態，營養狀況較差；④有研究顯示，老年者壓瘡發生風險高，可能因為老年者皮膚生理性改變及營養狀態等因素導致[8-9]，本研究老年病人比例較高。

出于以上原因考慮，壓瘡成為護理工作主要困擾所在，有數據顯示，NIPPV病人鼻面部壓瘡發生率可達20%[9]。因此，加強使用NIPPV病人的面部護理是主要工作內容，積極預防壓瘡具有迫切性和必要性，需借助外在材料達到預防目的。敷料在骶尾部壓瘡中具有顯著預防作用，以此為啟示，濕性敷料逐漸被用于NIPPV使用過程中面部壓瘡的預防工作中。已有大量研究顯示，水膠體敷料在預防壓瘡方面效果明顯優于紗布敷料[10]。而泡沫敷料為新型敷料，國內關于其效果研究較少，為研究其作用，故與水膠體敷料進行比較。

水膠體敷料透明、光滑、易固定，可適當吸收皮膚滲液，有效防止細菌滋生，降低皮膚受損程度。且可一定程度上清除壞死組織，促進血管再生，對Ⅰ期或Ⅱ期壓瘡有一定治療作用。但臨床研究發現，該種敷料更換較勤，需要1 d～3 d更換1次[11]，出現材質顏色變白的現象，不能再用。泡沫敷料是采用軟聚硅酮技術制成，共3層[12]。直接接觸皮膚的底層為軟聚硅酮，不粘連創面皮膚，且固定牢靠，中間層可有效透氣，外層為有效防水薄膜，有效保護局部皮膚。泡沫敷料可塑性好，粘連溫和，皮膚舒適感明顯，且無殘膠存留，便于觀察皮膚情況，可保留7 d左右，減少更換頻率[13]。本研究顯示，兩組病人呼吸機使用情況無差異，然而觀察組I期壓瘡發生例數7例，明顯少于對照組15例，發生時間(48.3±5.4) h，較對照組(17.3±2.7) h明顯延長(P<0.05)，該結果說明泡沫敷料可有效預防Ⅰ期壓瘡的發生，優于水膠體敷料。NIPPV治療24 h、72 h、停用呼吸機時，觀察組舒適度評分均優于對照組(P<0.05)，說明泡沫敷料可提高病人舒適程度和耐受性，可能由于泡沫敷料具有一定柔軟性，可緩沖面罩的局部壓力，有效將壓力分散。而水膠體敷料與皮膚粘貼緊，異物感強烈，舒適度差。以上結果與魏蘭濤等[14-15]研究結果相似，其比較水膠體敷料與粘性敷料、泡沫敷料效果差異，結果顯示泡沫敷料在預防Ⅰ期壓瘡方面的護理效果優于水膠體敷料，但本研究比較不同時間點，兩種輔料對病人舒適度的影響，更為具體地說明泡沫輔料可提高病人舒適度。

綜上所述，泡沫敷料可增加病人舒適度，更為有效的預防壓瘡發生，提高護理效果，可為臨床護理提供理論支持。